{"id":70,"date":"2021-11-15T13:44:27","date_gmt":"2021-11-15T13:44:27","guid":{"rendered":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/?post_type=chapter&p=70"},"modified":"2021-12-23T14:22:58","modified_gmt":"2021-12-23T14:22:58","slug":"11","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/chapter\/11\/","title":{"raw":"#11 \u00ab\u00a0Mais \u00e7a vient d\u2019o\u00f9, docteur\u00a0?\u00a0Je crois que c\u2019est mon foie<\/em>\u00a0\u00bb","rendered":"#11 \u00ab\u00a0Mais \u00e7a vient d\u2019o\u00f9, docteur\u00a0?\u00a0Je crois que c\u2019est mon foie<\/em>\u00a0\u00bb"},"content":{"raw":"

\u00c9tiologie des migraines<\/h1>\r\nMalgr\u00e9 sa complexit\u00e9, l\u2019\u00e9tiologie des migraines commence \u00e0 \u00eatre de mieux en mieux connue depuis quelques d\u00e9cennies gr\u00e2ce \u00e0 la recherche scientifique<\/b> qui ne cesse de progresser. Une partie non n\u00e9gligeable de ces progr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 obtenue par deux \u00e9quipes belges, la n\u00f4tre et celle du service de neurologie de l\u2019Universit\u00e9 de Gand (professeur Koen Paemeleire), malgr\u00e9 les moyens financiers limit\u00e9s qui leur sont attribu\u00e9s (Fig. 52).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_245\" align=\"aligncenter\" width=\"916\"]\"\" Figure 52 : Migraine : nombre annuel de publications dans PubMed\u00ae<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nIl est donc faux de pr\u00e9tendre, comme l\u2019a fait vertement un pr\u00e9sident de parti politique belge, que la migraine est une \u00ab\u00a0terra incognita<\/i>\u00a0\u00bb dont on ne conna\u00eet pas grand-chose.\r\n

La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique<\/h1>\r\nLes migraines sont d\u2019abord favoris\u00e9es par une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique et donc h\u00e9r\u00e9ditaire. Seule la migraine h\u00e9mipl\u00e9gique familiale<\/b> (MHF) toutefois est caus\u00e9e par une anomalie (\u00ab\u00a0mutation\u00a0\u00bb) dans un seul g\u00e8ne\u00a0: elle est dite monog\u00e9nique<\/b>, \u00e0 l\u2019image d\u2019autres maladies g\u00e9n\u00e9tiques comme la dystrophie musculaire de Duchenne ou la mucoviscidose. Trois sous-types de MHF sont connus, chacun li\u00e9 \u00e0 une mutation sur un g\u00e8ne d\u2019un chromosome diff\u00e9rent\u00a0: MHF\u00a01\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne CACNA1A sur le chromosome\u00a019\u00a0; MHF\u00a02\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne ATP1A2 sur le chromosome\u00a02\u00a0; MHF\u00a03\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne SCN1A sur le chromosome\u00a01 (Barrett et\u00a0al<\/i>., 2008).\r\n\r\nChaque g\u00e8ne permet la synth\u00e8se d\u2019une prot\u00e9ine sp\u00e9cifique qui sera anormale en cas de mutation, ce qui se traduit dans les MHF par une excitabilit\u00e9 exag\u00e9r\u00e9e du cerveau favorisant la survenue de la d\u00e9pression corticale envahissante<\/i> (DCE). La DCE est une d\u00e9charge brusque et br\u00e8ve des neurones du cortex c\u00e9r\u00e9bral suivie par un blocage de leur fonctionnement (\u00ab\u00a0d\u00e9pression\u00a0\u00bb) qui peut durer plusieurs dizaines de minutes et se propage d\u2019arri\u00e8re en avant \u00e0 la surface du cerveau (\u00ab\u00a0envahissante\u00a0\u00bb) (Lauritzen, 2001).\r\n\r\nDans les MHF, la DCE atteint des zones ant\u00e9rieures (frontales) ou profondes (corps stri\u00e9s) d\u2019un h\u00e9misph\u00e8re c\u00e9r\u00e9bral impliqu\u00e9es dans les mouvements, ce qui explique la paralysie de la moiti\u00e9 du corps, l\u2019h\u00e9mipl\u00e9gie. La DCE est aussi responsable de l\u2019aura dans la migraine avec aura commune (voy. Fig.\u00a010), mais elle reste limit\u00e9e dans ce cas \u00e0 la partie post\u00e9rieure du cerveau et ne provoque que des troubles visuels (le \u00ab\u00a0scotome scintillant\u00a0\u00bb) suivis parfois par des troubles de la sensibilit\u00e9 ou de la parole (voy. Fig.\u00a055).\r\n\r\nLes migraines communes avec ou sans aura sont favoris\u00e9es par un ensemble de particularit\u00e9s g\u00e9n\u00e9tiques qui varient entre migraineux\u00a0: ce sont des maladies polyg\u00e9niques<\/b>, comme la d\u00e9pression, la schizophr\u00e9nie, le diab\u00e8te, l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose, etc. Ces particularit\u00e9s appel\u00e9es \u00ab\u00a0polymorphismes de nucl\u00e9otide simple\u00a0\u00bb sont comme des empreintes digitales dans nos g\u00e8nes et, au contraire des mutations g\u00e9n\u00e9tiques des MHF qui sont tr\u00e8s rares, elles sont fr\u00e9quentes chez tous les \u00eatres humains. On en a identifi\u00e9 plus de 70\u00a0associ\u00e9es \u00e0 la migraine et il en reste d\u2019autres \u00e0 d\u00e9couvrir (Choquet et\u00a0al<\/i>., 2021).\r\n\r\nCes polymorphismes modifient l\u2019activit\u00e9 de g\u00e8nes impliqu\u00e9s dans le fonctionnement et le m\u00e9tabolisme du cerveau, mais aussi la sensibilit\u00e9 aux hormones et les r\u00e9actions inflammatoires (Fig.\u00a053). Ils peuvent aussi \u00eatre influenc\u00e9s par l\u2019environnement (\u00ab\u00a0modifications \u00e9pig\u00e9n\u00e9tiques\u00a0\u00bb) (Magis et Schoenen, 2012). Pris isol\u00e9ment, chaque polymorphisme intervient pour tout au plus 10\u00a0% de la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique.\r\n\r\nIl faut un ensemble de polymorphismes g\u00e9n\u00e9tiques pour que la maladie se d\u00e9clare. Les types et le nombre des polymorphismes, c\u2019est-\u00e0-dire le score de risque polyg\u00e9nique (Chalmer<\/i> et\u00a0al., 2018)<\/i>, varient entre migraineux ce qui explique en partie les diff\u00e9rences de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie (voy. supra<\/i>, #\u00a09) et les diff\u00e9rences d\u2019efficacit\u00e9 des traitements (voy. infra<\/i>, #\u00a013.4).\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1280\" height=\"720\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-53.m4v\"][\/video]\r\n\r\nFigure 53 : Les migraines sont des maladies polyg\u00e9niques, o\u00f9 un ensemble de g\u00e8ne d\u00e9termine un seuil de crise<\/strong><\/sup>\r\n\r\nLes particularit\u00e9s g\u00e9n\u00e9tiques de la migraine d\u00e9terminent votre seuil migraineux<\/b> au-del\u00e0 duquel les crises de migraine apparaissent (S\u00e1ndor et\u00a0al<\/i>., 2001). Si vous en avez h\u00e9rit\u00e9 beaucoup de vos ascendants vous conf\u00e9rant un score de risque polyg\u00e9nique \u00e9lev\u00e9, vous \u00eates clairement au-dessus du seuil et vous souffrez d\u2019une migraine s\u00e9v\u00e8re (Fig.\u00a053, g\u00e8nes\u00a0A+B+C). Si vous en avez moins, votre fr\u00e9quence de crises est moindre (Fig.\u00a053, g\u00e8nes\u00a0B+C).\r\n\r\nSi votre score de risque polyg\u00e9nique est faible, vous pouvez rester en dessous du seuil pour toute votre vie (Fig.\u00a053, g\u00e8ne\u00a0A, g\u00e8ne\u00a0B). Le seuil migraineux dont vous avez h\u00e9rit\u00e9 n\u2019est cependant pas stable. Il fluctue spontan\u00e9ment, tout en \u00e9tant modul\u00e9 en plus par les facteurs qui aggravent ou am\u00e9liorent la migraine (voy. supra<\/i>, #\u00a05). Lorsqu\u2019il baisse par exemple \u00e0 cause d\u2019influences hormonales ou mentales, les sujets qui jusque-l\u00e0 \u00e9taient \u00e9pargn\u00e9s par la migraine d\u00e9passent le seuil et commencent \u00e0 faire des crises (Fig.\u00a053, g\u00e8nes\u00a0A+C).\r\n\r\n\u00c0 l\u2019inverse, si le seuil migraineux s\u2019\u00e9l\u00e8ve, par exemple suite \u00e0 des traitements pr\u00e9ventifs efficaces, les migraineux qui \u00e9taient proches du seuil voient leur maladie s\u2019am\u00e9liorer (Fig.\u00a053, g\u00e8nes\u00a0B+C), alors que d\u2019autres peuvent n\u2019avoir aucune am\u00e9lioration parce que leur charge g\u00e9n\u00e9tique est trop importante ou parce que le traitement n\u2019a pas modifi\u00e9 leur seuil (Fig.\u00a053, g\u00e8nes\u00a0A+B+C).\r\n\r\n \r\n
#\u00a0bref.<\/b> Les migraines sans et avec aura sont dues \u00e0 une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, et donc h\u00e9r\u00e9ditaires. Un ensemble d\u2019empreintes g\u00e9n\u00e9tiques d\u00e9termine un seuil migraineux qui est variable entre individus, fluctue au fil du temps et conditionne la survenue et la fr\u00e9quence des crises. Les migraines h\u00e9mipl\u00e9giques familiales sont caus\u00e9es par une mutation dans un seul g\u00e8ne. Les g\u00e8nes associ\u00e9s aux migraines jouent un r\u00f4le dans l\u2019excitabilit\u00e9, le m\u00e9tabolisme, la vascularisation ou l\u2019inflammation du cerveau.<\/i><\/div>\r\n

La c\u00e9phal\u00e9e migraineuse<\/h1>\r\nLe cerveau est un organe interne, c\u2019est-\u00e0-dire un visc\u00e8re, comme le c\u0153ur, les poumons ou le tube digestif. Dans tous les visc\u00e8res, les fibres nerveuses dites nociceptives<\/i>, capables de g\u00e9n\u00e9rer un signal \u00ab\u00a0douleur\u00a0\u00bb en cas de risque de l\u00e9sion, sont localis\u00e9es non pas dans l\u2019organe lui-m\u00eame, mais dans ses enveloppes. Ces enveloppes sont le p\u00e9ricarde pour le c\u0153ur, la pl\u00e8vre pour les poumons, le m\u00e9sent\u00e8re pour le tube digestif, et ce sont les m\u00e9ninges pour le cerveau (Fig.\u00a054, encart). Les fibres nociceptives des m\u00e9ninges sont en majorit\u00e9 situ\u00e9es autour des vaisseaux, ce qui explique qu\u2019en dehors de leur r\u00f4le dans la signalisation d\u2019une douleur, elles peuvent aussi dilater les art\u00e8res m\u00e9ning\u00e9es lorsqu\u2019elles sont stimul\u00e9es.\r\n\r\nLeurs corps cellulaires sont contenus dans le ganglion du trijumeau (ganglion de Gasser<\/i>). Ces neurones ont un axone qui se divise en\u00a0T en une branche p\u00e9riph\u00e9rique pour les m\u00e9ninges (syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique) et une branche centrale qui p\u00e9n\u00e8tre dans le tronc c\u00e9r\u00e9bral inf\u00e9rieur (syst\u00e8me nerveux central). Les axones se rassemblent dans la portion visc\u00e9rale ou profonde de la 1re<\/sup>\u00a0branche du nerf trijumeau (le nerf ophtalmique ou V1<\/sub>), d\u2019o\u00f9 le nom de syst\u00e8me trig\u00e9minovasculaire<\/b> (STV) donn\u00e9 \u00e0 ce r\u00e9seau de fibres (Moskowitz, 1984) (Fig.\u00a054, en rouge).\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-54.m4v\"][\/video]\r\n\r\nFigure 54 : Le r\u00e9seau nerveux \u00e0 la base de la crise de migraine<\/strong><\/sup>\r\n\r\nLes influx nerveux v\u00e9hicul\u00e9s par les fibres du STV sont relay\u00e9s dans le tronc c\u00e9r\u00e9bral inf\u00e9rieur et la moelle \u00e9pini\u00e8re cervicale sup\u00e9rieure par un noyau, appel\u00e9 noyau spinal du trijumeau<\/i>, qui les transmet vers les centres sup\u00e9rieurs dont le thalamus, puis le cortex c\u00e9r\u00e9bral somato-sensitif ce qui est n\u00e9cessaire pour la perception consciente de la douleur<\/i> et vers le tronc c\u00e9r\u00e9bral sup\u00e9rieur o\u00f9 se trouvent des centres de contr\u00f4le qui inhibent la douleur<\/i> par une voie descendante (Fig.\u00a054, en vert).\r\n\r\nOr, le noyau spinal du trijumeau relaie aussi des influx venant de fibres nociceptives superficielles (\u00ab\u00a0V1<\/sub>\u00a0somatique\u00a0\u00bb) du nerf trijumeau qui innervent le front et des fibres nociceptives qui viennent de la nuque et l\u2019atteignent par la 2e<\/sup>\u00a0paire (\u00ab\u00a0C2<\/sub> somatique\u00a0\u00bb) de nerfs spinaux (Fig.\u00a054, en bleu).\r\n\r\nNotre cerveau est lui surtout attentif \u00e0 des informations provenant de la surface du corps et l\u2019aire activ\u00e9e par les influx somatiques (p.\u00a0ex., ceux venant du front) dans la carte somatotopique du cortex sensitif, notre Google-map<\/i>, est beaucoup plus grande que celle recevant des informations visc\u00e9rales (p.\u00a0ex., du STV) (Fig.\u00a054, cortex sensitif) parce que le nombre de fibres innervant la surface de la t\u00eate est de loin sup\u00e9rieur au nombre de fibres venant des organes profonds.\r\n\r\nComme les influx douloureux venant des m\u00e9ninges (via<\/i> le STV) et les fibres nociceptives somatiques des nerfs V1<\/sub> et C2<\/sub> sont relay\u00e9s par le m\u00eame centre nerveux (le noyau spinal du trijumeau), vers le cerveau, celui-ci, en se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 sa carte somatotopique de la surface du corps, localisera erron\u00e9ment la douleur dans le front ou de la nuque.\r\n\r\nAinsi, au cours d\u2019une intervention chirurgicale sur le cerveau, la stimulation des m\u00e9ninges provoque une douleur ressentie \u00e0 la surface du visage ou du cr\u00e2ne selon l\u2019endroit stimul\u00e9 (Fig.\u00a054, encart).\r\n\r\nLa c\u00e9phal\u00e9e migraineuse est donc une douleur<\/b> dite projet\u00e9e<\/b> qui d\u00e9finit une douleur ressentie \u00e0 la surface du corps alors qu\u2019elle na\u00eet en profondeur dans un visc\u00e8re. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne explique aussi pourquoi on peut avoir une douleur dans le bras gauche en cas d\u2019angine de poitrine ou d\u2019infarctus du myocarde qui activent des fibres nociceptives provenant du p\u00e9ricarde.\r\n\r\nLes fibres nerveuses du STV et leurs corps cellulaires dans le ganglion du trijumeau utilisent, pour communiquer avec leurs cibles et relais, une s\u00e9rie de neurotransmetteurs<\/b> (substances chimiques\/\u00ab\u00a0cl\u00e9s\u00a0\u00bb lib\u00e9r\u00e9es \u00e0 leur terminaison) et comportent de nombreux r\u00e9cepteurs<\/b> (prot\u00e9ines des membranes\/\u00ab trous de serrure \u00bb) que viennent activer les neurotransmetteurs.\r\n\r\nParmi ces acteurs de la communication nerveuse, le CGRP<\/b> (\u00ab\u00a0peptide li\u00e9 au g\u00e8ne de la calcitonine\u00a0\u00bb) et son r\u00e9cepteur, des sous-types de r\u00e9cepteurs \u00e0 la s\u00e9rotonine (5-HT), des r\u00e9cepteurs aux prostaglandines qui interviennent dans l\u2019inflammation et au neuropeptide PACAP (\u00ab\u00a0pituitary adenylate cyclase-activating peptide<\/i>\u00a0\u00bb), des r\u00e9cepteurs-canaux TRP (\u00ab\u00a0transient receptor potential<\/i>\u00a0\u00bb), des canaux potassiques BKca<\/sub> (activ\u00e9s par le calcium \u00e0 grande conductance) ou KATP<\/sub> (sensibles \u00e0 l\u2019ATP), et un gaz, l\u2019oxyde nitrique (NO), notamment jouent un r\u00f4le crucial dans la migraine (Fig. 54).\r\n\r\nLes m\u00e9ninges contiennent aussi de nombreux mastocytes, globules blancs qui lib\u00e8rent notamment de l\u2019histamine et de la s\u00e9rotonine capables de rendre plus excitables les fibres nociceptives du STV. La modulation exp\u00e9rimentale chez le sujet migraineux de ces diff\u00e9rentes mol\u00e9cules d\u00e9clenche (ou interrompt) une crise de migraine. La majorit\u00e9 des m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour traiter la crise migraineuse influencent ces transmetteurs et\/ou r\u00e9cepteurs, que ce soient les anti-inflammatoires, les triptans, les ditans ou les g\u00e9pants (voy. infra<\/i>, #\u00a013.3).\r\n\r\nLes g\u00e9pants et les anticorps monoclonaux qui bloquent l\u2019action du CGRP dans le STV sont en plus capables de pr\u00e9venir les crises (voy. infra<\/i>, #\u00a013.4.2). De nouveaux m\u00e9dicaments ciblant d\u2019autres acteurs du STV sont en d\u00e9veloppement (Ashina, 2020).\r\n\r\n \r\n
#\u00a0bref.<\/b> La c\u00e9phal\u00e9e migraineuse na\u00eet dans les m\u00e9ninges par l\u2019activation de fibres nerveuses trig\u00e9minovasculaires qui permettent au cerveau de produire une douleur en r\u00e9ponse \u00e0 un danger potentiel. Le c\u00e2blage de ces fibres et la pr\u00e9dilection du cerveau pour les informations provenant de la surface du corps expliquent pourquoi la douleur migraineuse est per\u00e7ue dans le front, le visage et\/ou la nuque. Les neurotransmetteurs qu\u2019elles utilisent sont les cibles des traitements de la crise migraineuse.<\/i><\/div>\r\n

Les autres sympt\u00f4mes de la crise migraineuse<\/h1>\r\nLes techniques modernes d\u2019imagerie c\u00e9r\u00e9brale (IRM fonctionnelle, tomographie par \u00e9mission de positons\u00a0\u2013\u00a0TEP) ont permis d\u2019identifier les aires du cerveau qui sont responsables des sympt\u00f4mes de la crise de migraine (Fig.\u00a055).\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-55.m4v\"][\/video]\r\n\r\nFigure 55 : Les centres nerveux impliqu\u00e9s dans la crise de migraine<\/strong><\/sup>\r\n\r\nLes prodromes<\/i> (voy. supra<\/i>, #\u00a03) sont li\u00e9s \u00e0 une activation de l\u2019hypothalamus (Denuelle et\u00a0al<\/i>., 2007\u00a0; Schulte et May, 2016), qui est le centre de notre vie v\u00e9g\u00e9tative et notre horloge biologique, contr\u00f4lant notamment la faim (fringales), la soif, le sommeil (b\u00e2illements), la libido, le niveau d\u2019\u00e9nergie (fatigue) et les fonctions hormonales (Fig.\u00a055). Il est possible, mais non encore prouv\u00e9, que l\u2019activation hypothalamique soit secondaire \u00e0 celle du syst\u00e8me limbique, en particulier du noyau amygdalien, ce qui expliquerait les modifications \u00e9motionnelles de la phase prodromique. L\u2019hypothalamus active ensuite le noyau spinal du trijumeau, mais aussi la portion dorsale du pont o\u00f9 sont situ\u00e9s notamment des centres de contr\u00f4le de la douleur (Fig.\u00a054, en vert).\r\n\r\nComme signal\u00e9, l\u2019aura migraineuse<\/i> est provoqu\u00e9e par la d\u00e9pression corticale envahissante (DCE) dans le centre de la vision d\u2019un h\u00e9misph\u00e8re c\u00e9r\u00e9bral, ce qui engendre un scotome scintillant localis\u00e9 dans la moiti\u00e9 oppos\u00e9e du champ visuel (Charles et Hansen, 2015) (Fig.\u00a055).\r\n\r\nLes troubles digestifs<\/i> qui accompagnent la c\u00e9phal\u00e9e s\u2019expliquent par le fait que le centre du vomissement (Fig.\u00a054, en vert clair) et le noyau du nerf vague dans le bulbe rachidien sont contact\u00e9s par des branches collat\u00e9rales des axones ascendants du noyau spinal du trijumeau. Ils ne sont pas dus \u00e0 une maladie du foie, de la v\u00e9sicule biliaire ou de l\u2019estomac, comme souvent pr\u00e9tendu, mais secondaires au dysfonctionnement du syst\u00e8me nerveux v\u00e9g\u00e9tatif pendant la crise.\r\n\r\nCes collat\u00e9rales peuvent atteindre aussi le noyau lacrymal (Fig.\u00a054, en magenta) qui contr\u00f4le la production de larmes, expliquant que certains migraineux ont, du c\u00f4t\u00e9 de la c\u00e9phal\u00e9e, l\u2019\u0153il rouge et larmoyant<\/i>. Cette forme de migraine dite \u00ab\u00a0rouge\u00a0\u00bb ne doit pas \u00eatre confondue avec une algie vasculaire de la face (Obermann et\u00a0al<\/i>., 2007) (voy. supra<\/i>, #\u00a07).\r\n\r\nL\u2019allodynie<\/i>, la sensation d\u00e9sagr\u00e9able ou m\u00eame douloureuse induite par le simple toucher du cuir chevelu et des cheveux, est due \u00e0 une sensibilisation de neurones dans le noyau du trijumeau qui normalement ne sont activ\u00e9s que par une stimulation tr\u00e8s forte. C\u2019est notamment favoris\u00e9 par un d\u00e9ficit d\u2019inhibition de ces neurones par les centres de contr\u00f4le de la douleur situ\u00e9s dans la portion sup\u00e9rieure du tronc c\u00e9r\u00e9bral (Bogdanov et\u00a0al<\/i>., 2015) (Fig.\u00a055).\r\n\r\nLa photophobie<\/i> pourrait s\u2019expliquer par la convergence d\u2019influx visuels et d\u2019influx nociceptifs provenant des m\u00e9ninges sur un m\u00eame centre du thalamus (Fig.\u00a055) qui relaie les informations douloureuses vers le cortex c\u00e9r\u00e9bral (Burstein et\u00a0al<\/i>., 2019).\r\n\r\n \r\n
#\u00a0bref.<\/b> La crise de migraine d\u00e9bute dans l\u2019hypothalamus et le syst\u00e8me limbique, responsables des prodromes. L\u2019aura migraineuse est due \u00e0 la d\u00e9pression corticale envahissante qui na\u00eet dans le cortex visuel. Les autres sympt\u00f4mes de la crise d\u00e9pendent de centres nerveux situ\u00e9s dans le tronc c\u00e9r\u00e9bral et dans le thalamus.<\/i><\/div>\r\n

Les particularit\u00e9s fonctionnelles du cerveau migraineux entre les crises<\/h1>\r\n\u00c0 cause du patrimoine g\u00e9n\u00e9tique dont le migraineux a h\u00e9rit\u00e9, son cerveau fonctionne diff\u00e9remment compar\u00e9 \u00e0 celui d\u2019un non-migraineux.\r\n\r\nLa premi\u00e8re particularit\u00e9 est qu\u2019il r\u00e9agit diff\u00e9remment aux stimulations externes et internes. Ceci est illustr\u00e9 dans la figure\u00a056 par l\u2019enregistrement d\u2019un potentiel \u00e9voqu\u00e9 visuel<\/i>.\r\n\r\nSi vous fixez la croix jaune du centre, la stimulation de la r\u00e9tine par l\u2019alternance des carr\u00e9s noirs et blancs du damier g\u00e9n\u00e8re dans le centre visuel de votre cerveau une petite activit\u00e9 \u00e9lectrique qu\u2019on peut enregistrer par des \u00e9lectrodes plac\u00e9es sur le cuir chevelu en r\u00e9p\u00e9tant plusieurs dizaines ou centaines de fois le mouvement du damier : c\u2019est le potentiel \u00e9voqu\u00e9 visuel (PEV).\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-56.m4v\"][\/video]\r\n\r\nFigure 56 : Le cerveau du migraineux r\u00e9pond diff\u00e9remment \u00e0 la stimulation lumineuse<\/strong><\/sup>\r\n\r\nLes enregistrements qui sont montr\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 obtenus apr\u00e8s 600\u00a0stimulations ininterrompues\u00a0; ils correspondent \u00e0 la sommation successive de 6\u00a0blocs de 100\u00a0r\u00e9ponses num\u00e9rot\u00e9s de 1 \u00e0 6 dans l\u2019ordre d\u2019acquisition du d\u00e9but \u00e0 la fin de stimulation. Chez le sujet sain (\u00e0 gauche en rouge), l\u2019amplitude du PEV diminue entre le 1er<\/sup> et le 6e<\/sup>\u00a0bloc de 100\u00a0r\u00e9ponses, c\u2019est-\u00e0-dire que la r\u00e9ponse c\u00e9r\u00e9brale s\u2019habitue. \u00c0 l\u2019inverse, chez le sujet migraineux (\u00e0 droite en noir), l\u2019amplitude du 6e<\/sup>\u00a0bloc est plus grande que celle du 1er<\/sup>\u00a0bloc, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019habituation, m\u00eame plut\u00f4t une augmentation de la r\u00e9ponse (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 1995). Ce d\u00e9ficit d\u2019habituation<\/i> du cerveau migraineux est retrouv\u00e9 pour toute une s\u00e9rie de stimulations diff\u00e9rentes, auditives, tactiles, douloureuses, mais aussi pour des potentiels cognitifs g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par des activit\u00e9s mentales plus complexes et m\u00eame dans certains circuits r\u00e9flexes du tronc c\u00e9r\u00e9bral (Ambrosini et\u00a0al<\/i>., 2003) (Fig.\u00a057).\r\n\r\nSur le plan comportemental, le d\u00e9ficit d\u2019habituation peut se traduire dans la vie de tous les jours par une difficult\u00e9 de d\u00e9tourner son attention d\u2019un stimulus qui se r\u00e9p\u00e8te. Par exemple, supposons que des avions de chasse traversent le ciel lors d\u2019un entra\u00eenement militaire. Le sujet non migraineux regardera le 1er<\/sup>, le 2e<\/sup>, peut-\u00eatre le 3e<\/sup>, puis d\u00e9tournera le regard pour s\u2019occuper d\u2019autre chose.\r\n\r\nLe migraineux, par contre, regardera jusqu\u2019au dernier, m\u00eame s\u2019il y en a une vingtaine. Cette tendance \u00e0 laisser d\u00e9tourner son attention par des stimuli r\u00e9p\u00e9titifs sans int\u00e9r\u00eat peut perturber l\u2019adulte migraineux dans son travail et l\u2019enfant migraineux dans l\u2019apprentissage.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_260\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 57 : Le syst\u00e8me nerveux du migraineux r\u00e9agit diff\u00e9remment \u00e0 toute stimulation\u200b.<\/strong> (Coppola et al. 2013,\u200b Ambrosini et al. 2016)\u200b[\/caption]\r\n\r\nMis \u00e0 part son r\u00f4le dans la m\u00e9moire, l\u2019habituation est un ph\u00e9nom\u00e8ne physiologique qui permet au cerveau d\u2019\u00e9conomiser de l\u2019\u00e9nergie. La mani\u00e8re dont les migraineux traitent les informations sensorielles est d\u00e8s lors nettement plus \u00ab\u00a0\u00e9nergivore\u00a0\u00bb (Schoenen, 1996).\r\n\r\nLa seule modalit\u00e9 sensorielle pour laquelle l\u2019habituation est normale chez le migraineux est l\u2019olfaction. Or, les influx olfactifs sont les seuls \u00e0 ne pas \u00eatre relay\u00e9s par le thalamus (voy. Fig.\u00a055) avant d\u2019atteindre le cortex c\u00e9r\u00e9bral, ce qui conforte l\u2019hypoth\u00e8se selon laquelle le d\u00e9ficit d\u2019habituation est d\u00fb \u00e0 un dysfonctionnement des connexions entre le thalamus (voy. Fig.\u00a055) et le cortex, appel\u00e9 dysrythmie thalamo-corticale<\/i> (Coppola et\u00a0al<\/i>., 2020).\r\n\r\nL\u2019hyperr\u00e9activit\u00e9 c\u00e9r\u00e9brale peut parfois \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9lectroenc\u00e9phalogramme (EEG)<\/i>, un examen routinier en neurologie qui enregistre l\u2019activit\u00e9 \u00e9lectrique produite par le cerveau, \u00e0 condition de r\u00e9aliser une stimulation lumineuse \u00e0 20\u00a0flashs par seconde et une analyse quantitative de l\u2019EEG. On enregistre alors chez bon nombre de migraineux, en regard des aires visuelles du cerveau, une activation \u00e9lectrique importante \u00e0 20\u00a0cycles par seconde, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 la fr\u00e9quence de la stimulation lumineuse, ce qui n\u2019est pas le cas chez les non-migraineux (Fogang et\u00a0al<\/i>., 2015).\r\n\r\nLes particularit\u00e9s du traitement des informations sensorielles par le cerveau des migraineux ne sont pas stables, mais fluctuent au long du cycle migraineux<\/i>. Elles sont les plus marqu\u00e9es \u00e0 distance d\u2019une crise, tendent \u00e0 s\u2019effacer juste avant la crise et disparaissent pendant la crise, ce qui est illustr\u00e9 dans la figure\u00a058 par le potentiel \u00e9voqu\u00e9 auditif que nous avons enregistr\u00e9 \u00e0 diff\u00e9rents moments du cycle migraineux (\u00c0fra et\u00a0al<\/i>., 2000).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_261\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 58 : Le cycle du cerveau migraineux illustr\u00e9 par sa r\u00e9ponse \u00e0 des sons.<\/strong> (Afra et al. 2000)\u200b[\/caption]\r\n\r\nLa deuxi\u00e8me particularit\u00e9 du cerveau des migraineux est qu\u2019il manque d\u2019\u00e9nergie<\/b><\/i> (Gross et\u00a0al<\/i>., 2019). Les mitochondries, centrales \u00e9nerg\u00e9tiques de la cellule, fonctionnent moins bien chez les migraineux et produisent moins d\u2019ad\u00e9nosine triphosphate (ATP) \u00e0 partir du sucre (glucose) que nous mangeons et de l\u2019oxyg\u00e8ne que nous inspirons. L\u2019ATP est le carburant des neurones et indispensable \u00e0 leur fonctionnement correct. Il est diminu\u00e9 de pr\u00e8s de 20\u00a0% dans le cerveau des migraineux (Reyngoudt et\u00a0al<\/i>., 2011) (Fig.\u00a059).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_262\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 59 : R\u00e9serve \u00e9nerg\u00e9tique neuronale diminu\u00e9e chez les migraineux.<\/strong> (Welch et al. 1989, Montagna et al. 1994, Reyngoudt et al. 2011)\u200b[\/caption]\r\n\r\nLa figure\u00a060 illustre cette combinaison du travail excessif du cerveau et de la diminution de sa r\u00e9serve \u00e9nerg\u00e9tique<\/b> en montrant les r\u00e9sultats d\u2019enregistrements que nous avons faits pendant une stimulation lumineuse dans le centre visuel des m\u00eames sujets, d\u2019une part, de l\u2019activit\u00e9 neuronale par le potentiel \u00e9voqu\u00e9 visuel (PEV), d\u2019autre part, de la captation de sucre (glucose) par tomographie d\u2019\u00e9mission de positons (TEP). \u00c0 gauche de la diagonale, les sujets non migraineux (en bleu) ont une r\u00e9serve \u00e9nerg\u00e9tique suffisante (ordonn\u00e9e\/axe\u00a0y-vert) pour le travail effectu\u00e9 par les neurones (abscisse\/axe\u00a0x-orange)\u00a0; ils se trouvent en majorit\u00e9 dans le quadrant sup\u00e9rieur gauche du graphique, celui d\u2019une activit\u00e9 neuronale relativement modeste pour une captation de sucre maximale. En revanche, les migraineux (en rouge) sont situ\u00e9s presque tous dans la zone rose \u00e0 droite de la diagonale, et surtout dans le quadrant inf\u00e9rieur droit, o\u00f9 le travail c\u00e9r\u00e9bral est maximal et la r\u00e9serve d\u2019\u00e9nergie faible.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_265\" align=\"aligncenter\" width=\"813\"]\"\" Figure 60 : D\u00e9s\u00e9quilibre entre le travail du cerveau et sa r\u00e9serve \u00e9nerg\u00e9tique<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nNotez cependant que tous les migraineux n\u2019entrent pas dans le m\u00eame moule\u00a0: certains migraineux ont une r\u00e9serve d\u2019\u00e9nergie effondr\u00e9e et une activation neuronale relativement faible\u00a0; quelques-uns se caract\u00e9risent \u00e0 l\u2019inverse par une hyperactivation neuronale mais une r\u00e9serve \u00e9nerg\u00e9tique normale (Lisicki et\u00a0al<\/i>., 2018). Comme les \u00e9tudes g\u00e9n\u00e9tiques le sugg\u00e9raient d\u00e9j\u00e0, ceci confirme que les m\u00e9canismes c\u00e9r\u00e9braux \u00e0 la base de la migraine ne sont pas homog\u00e8nes\u00a0; ils peuvent diff\u00e9rer entre migraineux, ce qui explique aussi pourquoi l\u2019efficacit\u00e9 des traitements diff\u00e8re (voy. infra<\/i>, #\u00a013).\r\n\r\nPour expliquer les particularit\u00e9s du cerveau chez le migraineux, j\u2019utilise souvent en consultation la m\u00e9taphore de l\u2019automobile<\/b><\/i> (Schoenen, 1994) (Fig. 61). Le cerveau du migraineux est hyperr\u00e9actif, s\u2019emballe pour un rien et ne s\u2019arr\u00eate jamais : il peut \u00eatre compar\u00e9 \u00e0 un moteur puissant et nerveux, par exemple celui d\u2019un constructeur italien c\u00e9l\u00e8bre.\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-61.m4v\"][\/video]\r\n\r\nFigure 61 : La \"m\u00e9taphore de l'automobile\"<\/strong><\/sup>\r\n\r\nMalheureusement, il fonctionne avec une r\u00e9serve d\u2019\u00e9nergie r\u00e9duite, c\u2019est-\u00e0-dire avec un petit r\u00e9servoir de carburant comparable \u00e0 celui d\u2019une petite voiture fran\u00e7aise populaire de collection. Cette inad\u00e9quation peut conduire dans certaines circonstances \u00e0 un d\u00e9s\u00e9quilibre m\u00e9tabolique du cerveau, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 un stress oxydatif, qui peut \u00eatre compar\u00e9 \u00e0 une panne d\u2019essence.\r\n\r\nLe d\u00e9s\u00e9quilibre m\u00e9tabolique est un signal de danger et, via<\/i> la d\u00e9pression corticale envahissante (DCE) et\/ou par l\u2019interm\u00e9diaire de cellules nerveuses sensibles aux variations m\u00e9taboliques, comportant des canaux ioniques modul\u00e9s par l\u2019ATP (diminu\u00e9) ou l\u2019acidit\u00e9 (augment\u00e9e), il peut d\u00e8s lors activer le principal syst\u00e8me neuronal qui permet au cerveau de dire \u00ab\u00a0j\u2019ai mal\u00a0\u00bb, le syst\u00e8me trig\u00e9minovasculaire, ce qui d\u00e9clenche la crise de migraine. Cette m\u00e9taphore permet aussi de comprendre les principaux facteurs d\u00e9clenchants ou aggravants des crises\u00a0: l\u2019exc\u00e8s de travail c\u00e9r\u00e9bral (p.\u00a0ex., \u00e0 cause du stress accumul\u00e9 ou d\u2019une activit\u00e9 professionnelle prolong\u00e9e) ou la d\u00e9pl\u00e9tion plus marqu\u00e9e des r\u00e9serves \u00e9nerg\u00e9tiques (p.\u00a0ex., \u00e0 cause d\u2019un manque de sommeil et de repos, d\u2019un repas manqu\u00e9, d\u2019une hypoglyc\u00e9mie ou d\u2019un manque d\u2019oxyg\u00e8ne).\r\n\r\n \r\n
#\u00a0bref.<\/b> Entre les crises, le cerveau du migraineux se caract\u00e9rise par une r\u00e9activit\u00e9 exag\u00e9r\u00e9e aux stimulations externes et internes, ainsi que par une diminution de sa r\u00e9serve d\u2019\u00e9nergie. Le d\u00e9s\u00e9quilibre entre le travail qu\u2019il doit accomplir et les ressources \u00e9nerg\u00e9tiques dont il dispose peut \u00eatre responsable du d\u00e9clenchement de la crise<\/i> via l\u2019induction d\u2019un stress oxydatif et l\u2019activation de cellules nerveuses sensibles aux variations m\u00e9taboliques.<\/i><\/div>\r\n
<\/div>","rendered":"

\u00c9tiologie des migraines<\/h1>\n

Malgr\u00e9 sa complexit\u00e9, l\u2019\u00e9tiologie des migraines commence \u00e0 \u00eatre de mieux en mieux connue depuis quelques d\u00e9cennies gr\u00e2ce \u00e0 la recherche scientifique<\/b> qui ne cesse de progresser. Une partie non n\u00e9gligeable de ces progr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 obtenue par deux \u00e9quipes belges, la n\u00f4tre et celle du service de neurologie de l\u2019Universit\u00e9 de Gand (professeur Koen Paemeleire), malgr\u00e9 les moyens financiers limit\u00e9s qui leur sont attribu\u00e9s (Fig. 52).<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"
Figure 52 : Migraine : nombre annuel de publications dans PubMed\u00ae<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n

Il est donc faux de pr\u00e9tendre, comme l\u2019a fait vertement un pr\u00e9sident de parti politique belge, que la migraine est une \u00ab\u00a0terra incognita<\/i>\u00a0\u00bb dont on ne conna\u00eet pas grand-chose.<\/p>\n

La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique<\/h1>\n

Les migraines sont d\u2019abord favoris\u00e9es par une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique et donc h\u00e9r\u00e9ditaire. Seule la migraine h\u00e9mipl\u00e9gique familiale<\/b> (MHF) toutefois est caus\u00e9e par une anomalie (\u00ab\u00a0mutation\u00a0\u00bb) dans un seul g\u00e8ne\u00a0: elle est dite monog\u00e9nique<\/b>, \u00e0 l\u2019image d\u2019autres maladies g\u00e9n\u00e9tiques comme la dystrophie musculaire de Duchenne ou la mucoviscidose. Trois sous-types de MHF sont connus, chacun li\u00e9 \u00e0 une mutation sur un g\u00e8ne d\u2019un chromosome diff\u00e9rent\u00a0: MHF\u00a01\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne CACNA1A sur le chromosome\u00a019\u00a0; MHF\u00a02\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne ATP1A2 sur le chromosome\u00a02\u00a0; MHF\u00a03\u00a0\u2013\u00a0g\u00e8ne SCN1A sur le chromosome\u00a01 (Barrett et\u00a0al<\/i>., 2008).<\/p>\n

Chaque g\u00e8ne permet la synth\u00e8se d\u2019une prot\u00e9ine sp\u00e9cifique qui sera anormale en cas de mutation, ce qui se traduit dans les MHF par une excitabilit\u00e9 exag\u00e9r\u00e9e du cerveau favorisant la survenue de la d\u00e9pression corticale envahissante<\/i> (DCE). La DCE est une d\u00e9charge brusque et br\u00e8ve des neurones du cortex c\u00e9r\u00e9bral suivie par un blocage de leur fonctionnement (\u00ab\u00a0d\u00e9pression\u00a0\u00bb) qui peut durer plusieurs dizaines de minutes et se propage d\u2019arri\u00e8re en avant \u00e0 la surface du cerveau (\u00ab\u00a0envahissante\u00a0\u00bb) (Lauritzen, 2001).<\/p>\n

Dans les MHF, la DCE atteint des zones ant\u00e9rieures (frontales) ou profondes (corps stri\u00e9s) d\u2019un h\u00e9misph\u00e8re c\u00e9r\u00e9bral impliqu\u00e9es dans les mouvements, ce qui explique la paralysie de la moiti\u00e9 du corps, l\u2019h\u00e9mipl\u00e9gie. La DCE est aussi responsable de l\u2019aura dans la migraine avec aura commune (voy. Fig.\u00a010), mais elle reste limit\u00e9e dans ce cas \u00e0 la partie post\u00e9rieure du cerveau et ne provoque que des troubles visuels (le \u00ab\u00a0scotome scintillant\u00a0\u00bb) suivis parfois par des troubles de la sensibilit\u00e9 ou de la parole (voy. Fig.\u00a055).<\/p>\n

Les migraines communes avec ou sans aura sont favoris\u00e9es par un ensemble de particularit\u00e9s g\u00e9n\u00e9tiques qui varient entre migraineux\u00a0: ce sont des maladies polyg\u00e9niques<\/b>, comme la d\u00e9pression, la schizophr\u00e9nie, le diab\u00e8te, l\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose, etc. Ces particularit\u00e9s appel\u00e9es \u00ab\u00a0polymorphismes de nucl\u00e9otide simple\u00a0\u00bb sont comme des empreintes digitales dans nos g\u00e8nes et, au contraire des mutations g\u00e9n\u00e9tiques des MHF qui sont tr\u00e8s rares, elles sont fr\u00e9quentes chez tous les \u00eatres humains. On en a identifi\u00e9 plus de 70\u00a0associ\u00e9es \u00e0 la migraine et il en reste d\u2019autres \u00e0 d\u00e9couvrir (Choquet et\u00a0al<\/i>., 2021).<\/p>\n

Ces polymorphismes modifient l\u2019activit\u00e9 de g\u00e8nes impliqu\u00e9s dans le fonctionnement et le m\u00e9tabolisme du cerveau, mais aussi la sensibilit\u00e9 aux hormones et les r\u00e9actions inflammatoires (Fig.\u00a053). Ils peuvent aussi \u00eatre influenc\u00e9s par l\u2019environnement (\u00ab\u00a0modifications \u00e9pig\u00e9n\u00e9tiques\u00a0\u00bb) (Magis et Schoenen, 2012). Pris isol\u00e9ment, chaque polymorphisme intervient pour tout au plus 10\u00a0% de la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique.<\/p>\n

Il faut un ensemble de polymorphismes g\u00e9n\u00e9tiques pour que la maladie se d\u00e9clare. Les types et le nombre des polymorphismes, c\u2019est-\u00e0-dire le score de risque polyg\u00e9nique (Chalmer<\/i> et\u00a0al., 2018)<\/i>, varient entre migraineux ce qui explique en partie les diff\u00e9rences de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie (voy. supra<\/i>, #\u00a09) et les diff\u00e9rences d\u2019efficacit\u00e9 des traitements (voy. infra<\/i>, #\u00a013.4).<\/p>\n

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