{"id":75,"date":"2021-11-15T13:49:40","date_gmt":"2021-11-15T13:49:40","guid":{"rendered":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/?post_type=chapter&p=75"},"modified":"2022-05-12T09:22:44","modified_gmt":"2022-05-12T09:22:44","slug":"13","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/chapter\/13\/","title":{"raw":"#13 \u00ab\u00a0J\u2019ai tout essay\u00e9. Il n\u2019y a de toute fa\u00e7on rien \u00e0 faire\u00a0!<\/em>\u00a0\u00bb","rendered":"#13 \u00ab\u00a0J\u2019ai tout essay\u00e9. Il n\u2019y a de toute fa\u00e7on rien \u00e0 faire\u00a0!<\/em>\u00a0\u00bb"},"content":{"raw":"

Les traitements des migraines et des autres c\u00e9phal\u00e9es primaires<\/h1>\r\n

Pr\u00e9ambule<\/h2>\r\nIl est faux de dire qu\u2019il n\u2019y pas de traitement pour la migraine<\/i>. Il y a plut\u00f4t pl\u00e9thore de traitements, preuve qu\u2019il n\u2019y en a aucun qui soit miraculeux (Ducros et\u00a0al<\/i>., 2021)\u00a0! Comme les migraines ont une base g\u00e9n\u00e9tique et que certains facteurs environnementaux ne sont pas \u00e9vitables, il n\u2019y a pas de traitement curatif \u00e0 ce stade<\/i>.\r\n\r\nTous les traitements sont symptomatiques, c\u2019est-\u00e0-dire capables de r\u00e9duire la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et la fr\u00e9quence des sympt\u00f4mes, ou m\u00eame de les faire dispara\u00eetre compl\u00e8tement pendant un certain temps, mais rarement de fa\u00e7on d\u00e9finitive. C\u2019est l\u2019\u00e9volution naturelle de la migraine qui vous en d\u00e9barrassera \u00e9ventuellement, par exemple apr\u00e8s la m\u00e9nopause ou par l\u2019\u00e9limination d\u2019un facteur aggravant (voy. supra<\/i>, #\u00a05).\r\n\r\nIl faut savoir que dans la migraine, l\u2019effet placebo<\/i> atteint 20-30\u00a0%, voire plus, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un m\u00e9dicament inject\u00e9 (Swerts et\u00a0al<\/i>., 2021). L\u2019effet placebo (\u00ab\u00a0je plairai\u00a0\u00bb) est un effet th\u00e9rapeutique b\u00e9n\u00e9fique obtenu par la suggestion chez un sujet \u00e0 qui on prescrit un traitement ou qui re\u00e7oit, dans le cadre d\u2019un essai clinique, un traitement factice (\u00ab\u00a0placebo\u00a0\u00bb) parce qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 vers\u00e9 par tirage au sort (\u00ab\u00a0randomisation\u00a0\u00bb) dans le groupe \u00ab\u00a0placebo\u00a0\u00bb.\r\n\r\nL\u2019effet placebo n\u2019est pas psychique\u00a0; il s\u2019accompagne de modifications enregistrables et reproductibles dans le cerveau\u00a0: il est neurobiologique. Il existe pour tous les traitements et pour toutes les maladies, m\u00eame pour le cancer, et il fait partie de l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique du m\u00e9decin en am\u00e9liorant les r\u00e9sultats de son traitement, ne f\u00fbt-ce que transitoirement.\r\n\r\nUn effet inverse, qui peut survenir lors d\u2019une prise en charge th\u00e9rapeutique est l\u2019effet nocebo<\/i> (\u00ab\u00a0je nuirai\u00a0\u00bb). C\u2019est l\u2019alter-ego du placebo, puisqu\u2019ici par auto- ou h\u00e9t\u00e9rosuggestion, le traitement sera moins efficace ou responsable d\u2019effets secondaires, m\u00eame s\u2019il s\u2019agit d\u2019une substance inerte. Il est int\u00e9ressant de noter que jusqu\u2019\u00e0 20\u00a0% des traitements placebos dans les essais cliniques entra\u00eenent des c\u00e9phal\u00e9es (Mitsikostas et\u00a0al<\/i>., 2011).\r\n\r\nLe probl\u00e8me dans les migraines (comme dans d\u2019autres maladies dites \u00ab\u00a0fonctionnelles\u00a0\u00bb [sans l\u00e9sion visible]) est qu\u2019il existe une s\u00e9rie d\u2019approches th\u00e9rapeutiques, dites alternatives, qui n\u2019ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire qui n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 test\u00e9es contre un placebo dans une \u00e9tude randomis\u00e9e. Il ne faut pas les rejeter en vrac, car certaines peuvent \u00eatre utiles (voy. infra<\/i>, #\u00a013.5), mais il faut privil\u00e9gier des traitements dont la sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e.\r\n\r\nTout migraineux invalid\u00e9 devrait consulter un m\u00e9decin<\/i>, surtout s\u2019il remplit les crit\u00e8res d\u2019une migraine s\u00e9v\u00e8re (voy. Fig.\u00a036). H\u00e9las, on est loin du compte en Belgique, o\u00f9 seuls 38\u00a0% des migraineux semblent consulter r\u00e9guli\u00e8rement\u00a0; 62\u00a0% ne consultent pas, dont 26\u00a0% ne l\u2019ont jamais fait et 36\u00a0% ne le font plus (Schoenen, 1995) (Fig.\u00a067).\r\n\r\nUn manque d\u2019information et de reconnaissance de la maladie expliquent sans doute ces chiffres, mais aussi l\u2019insuffisance ou l\u2019utilisation inad\u00e9quate des moyens th\u00e9rapeutiques.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_277\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 67 : Consultations pour migraine : l\u2019iceberg belge<\/strong>[\/caption]\r\n

#13.1\u00a0Principes g\u00e9n\u00e9raux de la prise en charge th\u00e9rapeutique<\/h1>\r\nSoigner un migraineux commence d\u00e8s qu\u2019il entre dans le cabinet de consultation, et si possible m\u00eame avant, et repose d\u2019abord sur quelques principes g\u00e9n\u00e9raux.\r\n
    \r\n \t
  1. \r\n

    L\u2019anamn\u00e8se<\/b> est une \u00e9tape cruciale. Elle sert au m\u00e9decin \u00e0 recueillir des informations sur votre migraine en vous posant des questions dont la pertinence d\u00e9pend de ses connaissances sur la maladie et ses sympt\u00f4mes. Elle permet aussi au m\u00e9decin de mieux vous conna\u00eetre, vous, vos traitements et examens pass\u00e9s, votre style de vie, vos ant\u00e9c\u00e9dents personnels et familiaux. Sir William Osler (1849-1919), m\u00e9decin canadien consid\u00e9r\u00e9 comme le fondateur de la m\u00e9decine moderne, disait, certes de mani\u00e8re un peu p\u00e9remptoire\u00a0:<\/p>\r\n<\/li>\r\n<\/ol>\r\n

    \u00ab\u00a0Il est bien plus important de savoir quelle sorte de patient a une maladie que de savoir quelle sorte de maladie a un patient.\u00a0\u00bb<\/p>\r\n

    N\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 ce stade de faire part de sympt\u00f4mes ou d\u2019\u00e9l\u00e9ments de votre v\u00e9cu sur lesquels le m\u00e9decin ne vous a pas interrog\u00e9.<\/p>\r\n\r\n

      \r\n \t
    1. \r\n

      L\u2019anamn\u00e8se permet en g\u00e9n\u00e9ral de proposer un diagnostic, \u00e0 condition qu\u2019elle soit compl\u00e9t\u00e9e par un examen neurologique et clinique g\u00e9n\u00e9ral<\/b>. Alors que vous consultez pour un mal de t\u00eate, ne soyez pas surpris, si le m\u00e9decin vous gratte la plante des pieds car \u00e7a permet d\u2019\u00e9carter une anomalie neurologique, ni s\u2019il prend votre pression art\u00e9rielle et votre pouls, car certains traitements antimigraineux agissent sur le c\u0153ur, ni s\u2019il vous p\u00e8se, car l\u2019exc\u00e8s pond\u00e9ral, en plus d\u2019aggraver la migraine, est un facteur de risque cardio-vasculaire et (voy. supra<\/i>, #\u00a05) et les m\u00e9dicaments antimigraineux peuvent augmenter, ou plus rarement diminuer, l\u2019app\u00e9tit.<\/p>\r\n<\/li>\r\n<\/ol>\r\n

      \u00c0 la fin de cette \u00e9tape, le m\u00e9decin devrait avoir une bonne id\u00e9e de votre profil individuel qui conditionnera le projet th\u00e9rapeutique (Fig.\u00a068).<\/p>\r\n\r\n

        \r\n \t
      1. \r\n

        Les informations<\/b> sur votre maladie et les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques disponibles, ainsi que leur bonne compr\u00e9hension<\/b> sont indispensables pour le succ\u00e8s du traitement. N\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 interroger votre m\u00e9decin sur le diagnostic, les connaissances sur les causes et leurs zones d\u2019ombre, le pronostic, l\u2019int\u00e9r\u00eat ou non d\u2019examens compl\u00e9mentaires, les traitements possibles avec leur chance de succ\u00e8s et leur risque d\u2019effets ind\u00e9sirables. Cette \u00e9tape n\u00e9cessite de votre part un certain degr\u00e9 de litt\u00e9ratie, c\u2019est-\u00e0-dire de compr\u00e9hension du vocabulaire m\u00e9dical, et de la part du m\u00e9decin un langage que vous comprenez mais qui ne vous infantilise pas. N\u2019ayez pas peur d\u2019exprimer vos pr\u00e9f\u00e9rences pour l\u2019une ou l\u2019autre strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique.<\/p>\r\n<\/li>\r\n<\/ol>\r\nL\u2019information du patient est le premier pas vers un traitement efficace et renforce un traitement d\u00e9j\u00e0 en cours. Cette \u00e9tape vous permettra de tisser une relation de confiance avec votre m\u00e9decin et de pouvoir adh\u00e9rer au projet th\u00e9rapeutique.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_278\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 68 : Prise en charge de la migraine centr\u00e9e sur le profil de l\u2019individu<\/strong>[\/caption]\r\n

        Un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 dans notre Unit\u00e9 (Fontana, 2019) d\u00e9montre clairement les avantages d\u2019une information ad\u00e9quate.<\/p>\r\n

        Vingt-huit migraineux chroniques trait\u00e9s par un anticorps monoclonal bloquant l\u2019action du CGRP (voy. infra<\/i>, # 13.4.2) ont \u00e9t\u00e9 inclus dans ce travail. \u00c0 la moiti\u00e9 d\u2019entre eux, on a montr\u00e9 une vid\u00e9o \u00e9ducative informant sur la migraine (\u00ab Calmer l\u2019orage \u00bb)<\/a> et on leur a soumis des questionnaires \u00e9valuant leurs connaissances sur la maladie, leur sentiment d\u2019auto-efficacit\u00e9, leur qualit\u00e9 de vie avant et un mois apr\u00e8s la vid\u00e9o.<\/p>\r\n

        L\u2019autre moiti\u00e9 de patients a r\u00e9pondu aux questionnaires sans avoir visionn\u00e9 la vid\u00e9o. Un mois plus tard, les connaissances, la qualit\u00e9 de vie et l\u2019auto-efficacit\u00e9 se sont nettement am\u00e9lior\u00e9es dans le groupe vid\u00e9o, mais la fr\u00e9quence de leurs migraines a aussi significativement diminu\u00e9. \u00c0 l\u2019inverse, aucune modification ni des unes, ni de l\u2019autre n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le groupe sans vid\u00e9o (Fig.\u00a069).<\/p>\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_394\" align=\"aligncenter\" width=\"1451\"]\"\" Figure 69 : Effets d\u2019une vid\u00e9o \u00e9ducative (\u00ab\u00a0CALMER l\u2019ORAGE\u00a0\u00bb) s<\/a>ur la r\u00e9ussite d\u2019un traitement anti-migraineux pr\u00e9ventif<\/strong>[\/caption]\r\n

          \r\n \t
        1. \r\n

          Le projet th\u00e9rapeutique<\/b> doit \u00eatre discut\u00e9 en d\u00e9tail avec votre m\u00e9decin. Il doit \u00eatre centr\u00e9 sur votre profil individuel<\/i> (Fig.\u00a068), \u00eatre clair et obtenir votre adh\u00e9sion (Eigenbrodt et\u00a0al<\/i>., 2021). Des objectifs doivent \u00eatre d\u00e9finis en tenant compte des r\u00e9sultats connus des th\u00e9rapeutiques actuelles et avec un optimisme mesur\u00e9. Vu qu\u2019une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique est \u00e0 la base des migraines, il n\u2019y a (pas encore) de traitement curatif. Tous les traitements qui visent \u00e0 modifier le d\u00e9cours de la maladie en r\u00e9duisant la fr\u00e9quence et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des crises restent donc symptomatiques<\/i>, mais peuvent n\u00e9anmoins induire des r\u00e9missions prolong\u00e9es, tout comme d\u2019ailleurs l\u2019\u00e9volution naturelle. En recherche clinique, on consid\u00e8re qu\u2019un traitement antimigraineux est efficace s\u2019il r\u00e9duit de \u00a050\u00a0% la fr\u00e9quence des crises chez \u00a050\u00a0% des patients qui le re\u00e7oivent (crit\u00e8re des \u00ab\u00a0r\u00e9pondeurs 50\u00a0%\u00a0\u00bb). Mais en pratique, ce qui compte pour vous, c\u2019est de savoir si le traitement am\u00e9liore ou non significativement votre qualit\u00e9 de vie<\/i>, ce qui d\u00e9pend certes de sa capacit\u00e9 \u00e0 diminuer la fr\u00e9quence des crises, mais aussi leur intensit\u00e9, leur dur\u00e9e et les sympt\u00f4mes associ\u00e9s, et de la fa\u00e7on dont vous le tol\u00e9rez. Sauf exception<\/i> (voy. infra<\/i>, #\u00a013.4), les traitements pr\u00e9ventifs mettent du temps pour agir<\/i>\u00a0; c\u2019est pourquoi il ne faut pas les abandonner ou les changer avant deux \u00e0 trois mois. Si votre traitement est un succ\u00e8s, on conseille de le suspendre progressivement apr\u00e8s six \u00e0 douze mois, pour voir si vous en avez encore besoin. En effet, si votre migraine passe en r\u00e9mission, elle peut y rester pendant un temps variable, plusieurs mois ou plusieurs ann\u00e9es<\/i> (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 2010). Retenez que tous les traitements antimigraineux peuvent avoir des effets secondaires, mais que leur importance varie fortement selon le type de traitement. Interrogez votre m\u00e9decin sur les chances de succ\u00e8s du traitement choisi, mais aussi sur les effets ind\u00e9sirables, leur fr\u00e9quence, leur gravit\u00e9 et leur dur\u00e9e\u2026 et leur prix.<\/p>\r\n<\/li>\r\n<\/ol>\r\n

          La gestion efficace de votre migraine n\u00e9cessite un suivi r\u00e9gulier<\/i> dont vous d\u00e9terminerez la fr\u00e9quence avec votre m\u00e9decin. Pour ce dernier, mais aussi pour vous-m\u00eame, il est important de r\u00e9pertorier vos crises, les sympt\u00f4mes associ\u00e9s et la prise de m\u00e9dicaments de crise dans un calendrier de c\u00e9phal\u00e9es<\/i>, soit en papier que vous pouvez apposer sur la porte du frigo pour ne pas oublier de le remplir (voy. Fig.\u00a05), soit \u00e9lectronique t\u00e9l\u00e9chargeable sur votre smartphone, comme l\u2019application \u00ab\u00a0Migraine Manager\u00ae\u00a0\u00bb (https:\/\/migrainemanager.care\/fr\/<\/a><\/span> ) qui se rappelle r\u00e9guli\u00e8rement \u00e0 votre bon souvenir pour ne pas oublier de noter vos crises et permet \u00e0 votre m\u00e9decin, et \u00e0 vous-m\u00eame bien s\u00fbr, d\u2019acc\u00e9der \u00e0 vos donn\u00e9es.<\/p>\r\n

          Comme signal\u00e9 au chapitre 1, il est tr\u00e8s utile pour le m\u00e9decin que vous consultez pour la premi\u00e8re fois d\u2019avoir un calendrier rempli depuis un ou plusieurs mois auparavant. C\u2019est pourquoi, sur le site de certaines cliniques comme la n\u00f4tre, vous trouvez des calendriers t\u00e9l\u00e9chargeables lorsque vous prenez rendez-vous par internet.\u00a0Pour des c\u00e9phal\u00e9es chroniques, quasi quotidiennes, remplir un calendrier pourrait focaliser l\u2019attention du patient sur la douleur et entretenir celle-ci. Cette \u00e9ventualit\u00e9 doit \u00eatre discut\u00e9e au cas par cas avec le patient.\u00a0Plus r\u00e9cemment, surtout depuis la pand\u00e9mie au covid-19, les t\u00e9l\u00e9consultations se sont av\u00e9r\u00e9es tr\u00e8s utiles pour le suivi des patients migraineux.<\/p>\r\n

          Le projet th\u00e9rapeutique comprend sch\u00e9matiquement des traitements de la crise, \u00e9ventuellement \u00e0 diff\u00e9rents stades du d\u00e9veloppement de la crise et, si n\u00e9cessaire, des traitements pr\u00e9ventifs (Fig.\u00a070). Ces traitements devraient s\u2019accompagner de conseils hygi\u00e9no-di\u00e9t\u00e9tiques.<\/p>\r\n\r\n\r\n[caption id=\"attachment_280\" align=\"aligncenter\" width=\"938\"]\"\" Figure 70 : Les diff\u00e9rents volets du traitement anti-migraineux\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\n

          \r\n

          # bref.<\/b> Les points cardinaux de la prise en charge d\u2019un(e) migraineux(se) sont l\u2019anamn\u00e8se, l\u2019examen clinique, l\u2019information rendue compr\u00e9hensible et l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un projet th\u00e9rapeutique.<\/i><\/p>\r\n\r\n<\/div>\r\n

          #13.2 \u00ab Est-ce que je dois changer mes habitudes de vie ?<\/em> \u00bb<\/h1>\r\n

          Les mesures hygi\u00e9no-di\u00e9t\u00e9tiques<\/h2>\r\nLes conseils concernant le style de vie sont d\u2019autant plus importants chez les migraineux que leur maladie risque de persister durant la majeure partie de leur vie.\r\n\r\nIls doivent \u00eatre ajust\u00e9s au profil individuel de chaque patient (Fig. 68).\r\n\r\nPour une am\u00e9lioration du style de vie des migraineux et de leur migraine dans leur ensemble, nous avons d\u00e9fini sch\u00e9matiquement six domaines dont les 1res<\/sup>\u00a0lettres forment le mot \u00ab\u00a0r\u00e8gles\u00a0\u00bb\u00a0(Fig.\u00a071)\u00a0:\r\n