{"id":81,"date":"2021-11-15T13:56:23","date_gmt":"2021-11-15T13:56:23","guid":{"rendered":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/?post_type=chapter&p=81"},"modified":"2022-05-12T08:29:15","modified_gmt":"2022-05-12T08:29:15","slug":"15-est-ce-que-je-dois-prendre-un-medicament-tous-les-jours","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/chapter\/15-est-ce-que-je-dois-prendre-un-medicament-tous-les-jours\/","title":{"raw":"#15 \u00ab\u00a0Est-ce que je dois prendre un m\u00e9dicament tous les jours\u00a0?<\/em>\u00a0\u00bb","rendered":"#15 \u00ab\u00a0Est-ce que je dois prendre un m\u00e9dicament tous les jours\u00a0?<\/em>\u00a0\u00bb"},"content":{"raw":"

Les traitements pr\u00e9ventifs (ou de fond) m\u00e9dicamenteux<\/h1>\r\n

#15.1 Indications d\u2019un traitement pr\u00e9ventif<\/h1>\r\nL\u2019indication et le type du traitement pr\u00e9ventif antimigraineux doivent \u00eatre choisis en tenant compte du profil individuel de chaque migraineux (Fig.\u00a068).\r\n\r\nIl existe n\u00e9anmoins un consensus international sur les indications suivantes d\u2019un traitement pr\u00e9ventif (ou traitement de fond) (Ducros et\u00a0al<\/i>., 2021\u00a0; Eigenbrodt et\u00a0al<\/i>., 2021)\u00a0:\r\n
    \r\n \t
  • avoir plus de deux crises par mois\u00a0;<\/li>\r\n \t
  • souffrir d\u2019une migraine s\u00e9v\u00e8re (voy. Fig.\u00a036)\u00a0;<\/li>\r\n \t
  • ne pas avoir de traitement efficace et bien tol\u00e9r\u00e9 des crises\u00a0;<\/li>\r\n \t
  • \u00eatre \u00e0 risque de d\u00e9velopper des c\u00e9phal\u00e9es par surconsommation m\u00e9dicamenteuse \u00e0 cause de la prise fr\u00e9quente d\u2019antimigraineux de crise.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n

    Les m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs de la migraine appartiennent \u00e0 des classes pharmacologiques tr\u00e8s diff\u00e9rentes et le m\u00e9canisme d\u2019action pr\u00e9cis de la plupart d\u2019entre eux n\u2019est pas connu (Fig.\u00a074). \u00c0 l\u2019exception des nutraceutiques (compl\u00e9ments nutritionnels utilis\u00e9s comme traitements) (Lisicki et Schoenen, 2020), tous les m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs classiques peuvent avoir des effets ind\u00e9sirables<\/b> g\u00eanants variant d\u2019un m\u00e9dicament \u00e0 l\u2019autre (Silberstein et\u00a0al<\/i>., 2012). Il est important d\u2019en informer le sujet, car ces effets secondaires sont r\u00e9versibles \u00e0 l\u2019arr\u00eat du traitement et donc sans danger. Le b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019information sur l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 du patient et son adh\u00e9rence au traitement d\u00e9passe largement le risque d\u2019effet nocebo<\/i> (voy. \u00ab\u00a0pr\u00e9ambule\u00a0\u00bb) (Mitsikostas et\u00a0al<\/i>., 2011).<\/p>\r\n

    Pour minimiser les effets secondaires, il est recommand\u00e9 de commencer par une petite dose du m\u00e9dicament et de l\u2019augmenter progressivement jusqu\u2019\u00e0 la dose minimale efficace et bien tol\u00e9r\u00e9e. Sauf exception (voy. infra<\/i>, #\u00a013.4.2), l\u2019effet b\u00e9n\u00e9fique<\/b> sur la fr\u00e9quence et l\u2019intensit\u00e9 des crises n\u2019appara\u00eet qu\u2019apr\u00e8s plusieurs semaines ou mois de traitement\u00a0; il ne faut pas d\u00e8s lors arr\u00eater ou changer le traitement trop vite. Les anticonvulsivants ont d\u2019habitude l\u2019effet le plus rapide. Parmi eux, la lamotrigine occupe une place particuli\u00e8re\u00a0: elle est tr\u00e8s efficace sur les auras migraineuses, mais inefficaces sur la migraine sans aura.<\/p>\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_402\" align=\"aligncenter\" width=\"2328\"]\"\" Figure 74 : Traitements m\u00e9dicamenteux pr\u00e9ventifs classiques.<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nMalheureusement, l\u2019efficacit\u00e9 des m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs classiques est inf\u00e9rieure \u00e0 50\u00a0% dans la migraine \u00e9pisodique de sorte que leur rapport efficacit\u00e9 sur effets<\/b> secondaires<\/b> n\u2019est pas tr\u00e8s favorable (Fig.\u00a075). L\u2019efficacit\u00e9 chute \u00e0 20 ou 30\u00a0% dans la migraine chronique (Paemeleire et\u00a0al<\/i>., 2015) et, par cons\u00e9quent, il n\u2019est pas surprenant qu\u2019une \u00e9tude am\u00e9ricaine ait trouv\u00e9 qu\u2019un patient sur deux souffrant de migraine chronique abandonne le traitement par anticonvulsivants, b\u00e8ta-bloquants ou tricycliques apr\u00e8s deux mois (Hepp et\u00a0al<\/i>., 2017).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_300\" align=\"aligncenter\" width=\"938\"]\"\" Figure 75 : Efficacit\u00e9 des traitements pr\u00e9ventifs dans la migraine \u00e9pisodique\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\n \r\n

    # bref.<\/b> Un traitement pr\u00e9ventif (ou \u00ab\u00a0de fond\u00a0\u00bb) est n\u00e9cessaire si les crises sont fr\u00e9quentes et\/ou si la migraine r\u00e9duit la qualit\u00e9 de vie socio-professionnelle malgr\u00e9 un traitement de crise optimal.<\/i><\/div>\r\n

    #15.2\u00a0\u00ab\u00a0On m\u2019a dit qu\u2019il y avait un nouveau traitement\u00a0?\u00a0Est-ce que je pourrais l\u2019avoir\u2026 et est-ce que \u00e7a marche\u00a0?<\/em>\u00a0\u00bb<\/h1>\r\n

    Les anticorps monoclonaux anti-CGRP<\/h2>\r\nLes anticorps (Ac) monoclonaux bloquant la neurotransmission CGRP d\u00e9velopp\u00e9s r\u00e9cemment occupent une place de choix dans l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique antimigraineux moderne pour diff\u00e9rentes raisons (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 2020).\r\n\r\nIl s\u2019agit d\u2019abord d\u2019une r\u00e9ussite exemplaire de la recherche scientifique translationnelle<\/b>, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019un aller-retour compl\u00e9mentaire et fructueux entre recherche fondamentale en laboratoire et recherche clinique chez les migraineux (Fig.\u00a076). Mes quatre coll\u00e8gues (un Su\u00e9dois, Lars Edvinsson\u00a0; un Danois, Jes Olesen\u00a0; un Australien, Peter Goadsby\u00a0; un Am\u00e9ricain, Mike Moskowitz), qui y ont le plus contribu\u00e9, viennent de se voir attribuer le Brain Prize\u00a02021<\/i> de la Fondation Lundbeck, le prix internationalement le plus r\u00e9put\u00e9 et le mieux dot\u00e9 (1,3\u00a0million d\u2019euros) pour la recherche sur le cerveau. Cette recherche a d\u00e9but\u00e9 il y a 35\u00a0ans par la d\u00e9couverte du CGRP (voy. supra<\/i>, #\u00a011) dans le syst\u00e8me trig\u00e9minovasculaire des rongeurs.\r\n\r\nEn 1980, on a montr\u00e9 que le CGRP \u00e9tait augment\u00e9 dans le sang pendant la crise migraineuse et, en 1983, que cette augmentation disparaissait apr\u00e8s l\u2019injection d\u2019Imitrex\u00ae. Ces d\u00e9couvertes, ajout\u00e9es \u00e0 celle montrant en 2002 que l\u2019injection intraveineuse de CGRP \u00e9tait capable de d\u00e9clencher une crise chez les migraineux, ont incit\u00e9 les soci\u00e9t\u00e9s pharmaceutiques \u00e0 chercher un m\u00e9dicament antimigraineux capable de bloquer le CGRP. Les premiers r\u00e9sultats positifs avec des antagonistes de petit poids mol\u00e9culaire bloquant transitoirement le r\u00e9cepteur du CGRP (les \u00ab\u00a0g\u00e9pants\u00a0\u00bb) (voy. Fig.\u00a072) dans le traitement de la crise furent publi\u00e9s en 2001.\r\n\r\nLes premi\u00e8res publications sur l\u2019effet pr\u00e9ventif des Ac monoclonaux contre le CGRP ou son r\u00e9cepteur, mol\u00e9cules de gros poids mol\u00e9culaire bloquant leurs cibles durant des semaines, datent de 2013. Il a encore fallu six ans pour finaliser tous les essais cliniques r\u00e9glementaires prouvant l\u2019efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de ces mol\u00e9cules avant l\u2019autorisation de mise sur le march\u00e9 accord\u00e9e par les agences de m\u00e9dicaments am\u00e9ricaine et europ\u00e9enne (Edvinsson et\u00a0al<\/i>., 2018).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_301\" align=\"aligncenter\" width=\"950\"]\"\" Figure 76 : \u00c9tapes-charni\u00e8res de la recherche translationnelle sur le CGRP<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nQuatre Ac monoclonaux<\/b> bloquant l\u2019action du CGRP d\u00e9velopp\u00e9s par quatre firmes diff\u00e9rentes sont actuellement disponibles (Fig.\u00a077). Trois, l\u2019eptin\u00e9zumab (Vyepti\u00ae), le fr\u00e9man\u00e9zumab (Ajovy\u00ae) et le galcan\u00e9zumab (Emgality\u00ae) sont dirig\u00e9s contre le CGRP lui-m\u00eame (\u00ab\u00a0la cl\u00e9\u00a0\u00bb)\u00a0; un, l\u2019\u00e9r\u00e9numab (Aimovig\u00ae), bloque le r\u00e9cepteur du CGRP (\u00ab\u00a0le trou de serrure\u00a0\u00bb) et est le seul \u00e0 100\u00a0% semblable \u00e0 un anticorps humain. Les Ac sont tous des immunoglobulines\u00a0G, mais diff\u00e8rent par le sous-type, la posologie et le temps qu\u2019il faut pour \u00e9liminer 50\u00a0% de la quantit\u00e9 mesur\u00e9e dans le sang apr\u00e8s l\u2019injection (\u00ab\u00a0la demi-vie\u00a0\u00bb). C\u2019est le fr\u00e9man\u00e9zumab qui a la demi-vie la plus longue. L\u2019eptinezumab a le relatif d\u00e9savantage qu\u2019il doit \u00eatre administr\u00e9 par voie intraveineuse alors que ses concurrents s\u2019administrent en sous-cutan\u00e9 avec un auto-injecteur.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_302\" align=\"aligncenter\" width=\"950\"]\"\" Figure 77 : Le quatuor des anticorps monoclonaux bloquant le CGRP\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nLes Ac monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c sont \u00e0 ce jour les traitements de fond qui ont le meilleur rapport efficacit\u00e9\/effets secondaires<\/b> (Drellia et\u00a0al<\/i>., 2021). Contrairement \u00e0 d\u2019autres anticorps monoclonaux utilis\u00e9s dans des maladies neurologiques, comme la scl\u00e9rose en plaques, qui peuvent entra\u00eener des effets secondaires graves, ils n\u2019ont aucun effet sur le syst\u00e8me immunitaire.\r\n\r\nLeur tol\u00e9rance est d\u00e8s lors excellente. Ajoutez-y leur facilit\u00e9 d\u2019utilisation (une dose inject\u00e9e par mois ou une triple dose inject\u00e9e tous les trois mois) et vous comprendrez qu\u2019ils pourraient \u00eatre un premier choix pour tous les migraineux qui n\u00e9cessitent un traitement pr\u00e9ventif.\r\n\r\nLa raison pour laquelle ils ne le sont pas est d\u2019ordre pharmaco-\u00e9conomique, et non pas m\u00e9dical. Leur prix est, en effet, tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 et la plupart des organismes publics de s\u00e9curit\u00e9 sociale consid\u00e8rent qu\u2019il faut limiter leur remboursement aux patients tr\u00e8s invalid\u00e9s qui ont au moins huit crises de migraine par mois et \u00e9chou\u00e9 \u00e0 \u2265 trois traitements pr\u00e9ventifs classiques de classes pharmacologiques diff\u00e9rentes (voy. Fig.\u00a074).\r\n\r\nLes r\u00e9sultats d\u2019essais cliniques r\u00e9alis\u00e9s sur des milliers de patients convergent pour d\u00e9montrer la remarquable efficacit\u00e9<\/b> de ces Ac monoclonaux. Apr\u00e8s un traitement de trois mois, 48\u00a0% \u00e0 62\u00a0% des patients souffrant de migraine \u00e9pisodique ont une r\u00e9duction de \u00a050\u00a0% du nombre de crises mensuelles (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 2020) (Fig.\u00a078).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_303\" align=\"aligncenter\" width=\"883\"]\"\" Figure 78 : R\u00e9pondeurs de \u2265 50% apr\u00e8s 3 mois (meilleurs r\u00e9sultats des essais cliniques)\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nLa variabilit\u00e9 est avant tout due \u00e0 la r\u00e9ponse placebo diff\u00e9rente suivant les \u00e9tudes (entre 27 et 39\u00a0%) (Dodick, 2019). Si l\u2019on soustrait la r\u00e9ponse placebo de celle du m\u00e9dicament pour obtenir le \u00ab\u00a0gain th\u00e9rapeutique\u00a0\u00bb par rapport au placebo, les pourcentages de r\u00e9pondeurs 50\u00a0% ne varient plus que de 19\u00a0% \u00e0 24\u00a0%. Le nombre de patients \u00e0 traiter avant d\u2019observer un effet (1\/gain th\u00e9rapeutique, voy. infra<\/i>, #\u00a013.7) est donc en moyenne de 4 ou 5.\r\n\r\nCeci sugg\u00e8re qu\u2019il n\u2019y a gu\u00e8re de diff\u00e9rence d\u2019efficacit\u00e9 cliniquement significative entre les quatre Ac\u00a0monoclonaux, mais jusqu\u2019ici aucune \u00e9tude ne les a compar\u00e9s directement. Dans la migraine chronique, les scores th\u00e9rapeutiques sont proches de ceux de la migraine \u00e9pisodique (Fig.\u00a078).\r\n\r\nSi on prend comme mesure d\u2019efficacit\u00e9 la diminution du nombre mensuel de jours de migraine (Fig.\u00a079), le gain th\u00e9rapeutique par rapport au placebo varie entre 16\u00a0% (eptin\u00e9zumab) et 11\u00a0% (fr\u00e9man\u00e9zumab), et donc le nombre de patients \u00e0 traiter entre 6 et 8. Les Ac\u00a0monoclonaux n\u2019ont par contre aucun effet sur les auras migraineuses qui peuvent m\u00eame appara\u00eetre pour la premi\u00e8re fois durant le traitement.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_304\" align=\"aligncenter\" width=\"890\"]\"\" Figure 79 : Jours mensuels de migraine - % de diminution apr\u00e8s 3 mois\u00a0\u200b(meilleurs r\u00e9sultats publi\u00e9s )\u00a0\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nDans toutes les \u00e9tudes publi\u00e9es (Dodick, 2019), les effets secondaires<\/b> n\u2019\u00e9taient pas plus nombreux pour les Ac monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c que pour le placebo. Ceci dit, comme le CGRP dont ils bloquent l\u2019effet dilate les vaisseaux, ce qui est b\u00e9n\u00e9fique en cas de thrombose pour sauver les tissus de l\u2019isch\u00e9mie, il ne faut les utiliser qu\u2019avec grande prudence chez quelqu\u2019un qui souffre d\u2019une pathologie cardio- ou c\u00e9r\u00e9bro-vasculaire.\u00a0De plus, on a constat\u00e9 chez quelques patients trait\u00e9s avec l\u2019\u00e9r\u00e9numab une \u00e9l\u00e9vation de la pression art\u00e9rielle, surtout s\u2019ils avaient d\u00e9j\u00e0 une l\u00e9g\u00e8re hypertension avant le traitement\u00a0: \u00e0 surveiller. En attendant d\u2019avoir plus de recul, ils sont contrindiqu\u00e9s pendant la grossesse, car ils pourraient perturber la bonne vascularisation du placenta.\r\n

    Notre exp\u00e9rience<\/h2>\r\nAvant la commercialisation des trois premiers Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP en 2021, des patients belges fortement invalid\u00e9s ont pu b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un traitement par \u00e9r\u00e9numab (Aimovig\u00ae) ou fr\u00e9man\u00e9zumab (Ajovy\u00ae) gr\u00e2ce \u00e0 un programme d\u2019usage compassionnel<\/i>. Nous avons trait\u00e9 avec l\u2019\u00e9r\u00e9numab, 140\u00a0mg\/mois en injection sous-cutan\u00e9e, 156\u00a0migraineux qui avaient \u2265\u00a04\u00a0jours de migraine par mois et d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u sans succ\u00e8s \u2265\u00a02\u00a0traitements pr\u00e9ventifs classiques (Schoenen et\u00a0al<\/i>., soumis).\r\n\r\nLes r\u00e9sultats obtenus sont tr\u00e8s proches de ceux des essais cliniques (voy. Fig.\u00a078-79). Chez les sujets souffrant de migraine \u00e9pisodique, plus de 55\u00a0% ont eu une r\u00e9duction de \u2265\u00a0de 50\u00a0% des jours mensuels de migraine sans variation significative entre le 3e<\/sup> et le 12e<\/sup>\u00a0mois de traitement.\r\n\r\nDans la migraine chronique, le r\u00e9sultat est significativement moins bon apr\u00e8s trois mois (43 % de r\u00e9pondeurs), mais ceci est d\u00fb \u00e0 la mauvaise r\u00e9ponse de patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es permanentes (13 % de r\u00e9pondeurs) (Fig. 80). L\u2019\u00e9r\u00e9numab r\u00e9duit non seulement la fr\u00e9quence des crises de migraine, mais aussi leur intensit\u00e9 et la consommation de m\u00e9dicaments de la crise dans les deux formes de migraine (Fig. 81).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_305\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 80 : Proportion de patients am\u00e9lior\u00e9s de \u2265 50% apr\u00e8s 3 mois<\/strong>[\/caption]\r\n\r\n[caption id=\"attachment_306\" align=\"aligncenter\" width=\"912\"]\"\" Figure 81 : Evolution de l\u2019intensit\u00e9 et du traitement des crises\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nLe nombre mensuel de jours de migraine est d\u00e9j\u00e0 significativement abaiss\u00e9 un mois apr\u00e8s la 1re<\/sup>\u00a0injection d\u2019\u00e9r\u00e9numab, d\u00e9montrant que l\u2019effet th\u00e9rapeutique est rapide. La diminution des jours de migraine ne se modifie gu\u00e8re entre trois mois et douze mois (Fig.\u00a082).\r\n\r\nAu total, 23\u00a0patients (30\u00a0%) ont arr\u00eat\u00e9 le traitement pour inefficacit\u00e9 apr\u00e8s un suivi d\u2019un an dans le groupe migraine chronique, mais seulement 10 (12,5\u00a0%) dans la migraine \u00e9pisodique. Apr\u00e8s un an, il n\u2019y a que 6\u00a0patients sur 156 (3,8\u00a0%) qui ont abandonn\u00e9 le traitement pour effets secondaires, confirmant que, comme dans les essais cliniques, les effets ind\u00e9sirables de l\u2019\u00e9r\u00e9numab sont rares et transitoires (Fig.\u00a083). La constipation fut le plus fr\u00e9quent\u00a0; elle a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e par 21\u00a0% des patients dont la plupart en avaient d\u00e9j\u00e0 avant le traitement et l\u2019ont g\u00e9r\u00e9e par les moyens habituels. Neuf sujets ont pr\u00e9sent\u00e9 de l\u00e9g\u00e8res douleurs articulaires ou de discr\u00e8tes naus\u00e9es pendant quelques jours apr\u00e8s l\u2019injection d\u2019\u00e9r\u00e9numab\u00a0; sept ont d\u00e9velopp\u00e9 une r\u00e9action cutan\u00e9e \u00e9ryth\u00e9mateuse transitoire \u00e0 l\u2019endroit d\u2019injection du produit (voy. encart de la Fig.\u00a083).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_307\" align=\"aligncenter\" width=\"945\"]\"\" Figure 82 : Evolution du nombre mensuel de jours de migraine sur 12 mois\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_308\" align=\"aligncenter\" width=\"936\"]\"\" Figure 83 : Effets secondaires apr\u00e8s 3 mois de traitement\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nNonante-quatre patients ayant\u00a0\u2265\u00a08\u00a0jours de migraine par mois et en \u00e9chec de \u2265\u00a02\u00a0traitements pr\u00e9ventifs classiques ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par fr\u00e9man\u00e9zumab (Ajovy\u00ae) \u00e0 raison d\u2019une injection sous-cutan\u00e9e de 675\u00a0mg tous les trois mois. Les r\u00e9sultats sont comparables \u00e0 ceux obtenus avec l\u2019\u00e9r\u00e9numab\u00a0: 58,5\u00a0% de r\u00e9pondeurs 50\u00a0% dans la migraine \u00e9pisodique (n=53), 51\u00a0% dans la migraine chronique (n=41). Au total, quinze patients (16\u00a0%) ont abandonn\u00e9 le traitement pour inefficacit\u00e9 apr\u00e8s neuf mois de traitement, trois (3,2\u00a0%) seulement pour non-tol\u00e9rance.\r\n\r\nNotre exp\u00e9rience confirme ainsi que les Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP se distinguent des traitements pr\u00e9ventifs pr\u00e9c\u00e9dents par une probabilit\u00e9 nettement plus grande d\u2019apporter un b\u00e9n\u00e9fice au migraineux que de lui occasionner des effets ind\u00e9sirables<\/b> (exprim\u00e9 par le rapport entre le nombre de patients \u00e0 traiter pour induire un effet\u00a02\u00b0 et celui n\u00e9cessaire pour obtenir un effet b\u00e9n\u00e9fique), ce qui est illustr\u00e9 dans la figure\u00a084 pour la migraine chronique\u00a0: la probabilit\u00e9 d\u2019aider un migraineux chronique sans induire d\u2019effets secondaires s\u00e9v\u00e8res est respectivement 500\u00a0fois ou 200\u00a0fois plus grande avec les Ac\u00a0monoclonaux qu\u2019avec le Topamax\u00ae ou des injections p\u00e9ricr\u00e2niennes de Botox\u00ae (Drellia et\u00a0al<\/i>., 2021).\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_309\" align=\"aligncenter\" width=\"928\"]\"\" Figure 84 : Rapport efficacit\u00e9 \/ effets secondaires dans la migraine chronique\u200b. <\/strong>(Drellia et al.\u00a0Cephalalgia 2021)\u200b[\/caption]\r\n\r\n\u00c0 cause de leur poids mol\u00e9culaire \u00e9lev\u00e9, les Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c ne p\u00e9n\u00e8trent quasi pas dans le cerveau lui-m\u00eame. Ils agissent au niveau du syst\u00e8me trig\u00e9minovasculaire dans les m\u00e9ninges o\u00f9 se trouvent aussi les cibles de la plupart des traitements de crise (voy. Fig.\u00a054). La principale diff\u00e9rence avec ces derniers est que les Ac\u00a0monoclonaux exercent leur effet pendant des semaines voire des mois. Ils agissent comme un traitement de crise de longue dur\u00e9e, mais n\u2019ont aucun effet sur les m\u00e9canismes \u00e9tiopathog\u00e9niques centraux de la migraine (voy. supra<\/i>, #\u00a011), ce qui explique sans doute pourquoi ils n\u2019am\u00e9liorent pas les auras et qu\u2019ils peuvent laisser persister chez certains patients des crises \u00ab\u00a0fant\u00f4mes\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une sensation de crise sans c\u00e9phal\u00e9e. Le mod\u00e8le de l\u2019entonnoir<\/b> (Fig.\u00a085) (Schoenen et S\u00e1ndor, 2003) permet de comprendre ce nouveau paradigme et aussi pourquoi les traitements de crise, y compris les Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c, qui bloquent la voie finale commune de la cascade migraineuse (\u00e0 l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 de l\u2019entonnoir) sont globalement plus efficaces que les traitements pr\u00e9ventifs qui doivent cibler une vari\u00e9t\u00e9 de facteurs \u00e9tiopathog\u00e9niques diff\u00e9rents (\u00e0 l\u2019entr\u00e9e large de l\u2019entonnoir).\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-85.m4v\"][\/video]\r\n

    Figure 85 : Diff\u00e9rence d\u2019efficacit\u00e9 des traitements anti-migraineux\u200b expliqu\u00e9e par le mod\u00e8le de l\u2019entonnoir\u200b<\/strong><\/sup><\/p>\r\n\r\n

    #\u00a0bref.<\/b> Les anticorps monoclonaux bloquant la neurotransmission au CGRP sont \u00e0 l\u2019heure actuelle le traitement pr\u00e9ventif le plus efficace et le mieux tol\u00e9r\u00e9, mais en raison de leur prix \u00e9lev\u00e9, ils ne sont rembours\u00e9s que pour les migraineux les plus invalid\u00e9s.<\/i><\/div>\r\n

    #15.3 \u00ab\u00a0Que me conseillez-vous, docteur ?<\/em>\u00a0\u00bb<\/h1>\r\n

    Le traitement pr\u00e9ventif antimigraineux par paliers<\/h2>\r\n

    Le traitement pr\u00e9ventif par paliers<\/i> (Fig.\u00a086) vise \u00e0 adapter la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique \u00e0 chaque migraineux individuellement selon son profil (voy. Fig.\u00a068) et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie (voy. Fig.\u00a036) (Ashina et\u00a0al<\/i>., 2021). Cela se justifie parce que les diff\u00e9rents traitements diff\u00e8rent par le rapport efficacit\u00e9\/effets secondaires, le prix et les crit\u00e8res de remboursement par la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Si les crises sont peu fr\u00e9quentes (2-4\u00a0jours\/mois), nous conseillons d\u2019essayer d\u2019abord un traitement par un nutraceutiques (vitamines\u00a0B2 et B9 combin\u00e9es ou co-enzyme Q10) (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 1998\u00a0; S\u00e1ndor et\u00a0al<\/i>., 2005) et\/ou un traitement non m\u00e9dicamenteux (voy. infra<\/i>, #\u00a013.5). Ces traitements ont, en effet, un rapport efficacit\u00e9\/effets\u00a02\u00b0 acceptable, mais ne sont pas rembours\u00e9s par l\u2019INAMI (palier\u00a01<\/i>).<\/p>\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-86.m4v\"][\/video]\r\n

    Figure 86 : Le traitement pr\u00e9ventif \u00ab\u00a0par paliers\u00a0\u00bb\u200b<\/strong><\/sup><\/p>\r\nS\u2019il n\u2019y a pas d\u2019am\u00e9lioration apr\u00e8s six \u00e0 huit semaines ou si le migraineux a 5-7\u00a0jours de c\u00e9phal\u00e9e par mois, on peut y ajouter un b\u00e8ta-bloquant efficace dans la migraine ou un sartan en tenant compte des contrindications li\u00e9es aux effets\u00a02\u00b0 (voy. Fig.\u00a074) (palier\u00a02<\/i>).\r\n\r\nSi la migraine est de haute fr\u00e9quence (8-14\u00a0jours\/mois) ou si le traitement de 2e<\/sup>\u00a0palier n\u2019est pas efficace, nous pr\u00e9conisons le topiramate en avertissant le patient des effets\u00a02\u00b0 fr\u00e9quents de ce m\u00e9dicament et surtout du risque d\u2019une action d\u00e9l\u00e9t\u00e8re sur l\u2019humeur et la m\u00e9moire qui n\u00e9cessite son arr\u00eat (palier\u00a03<\/i>). Le valproate sodique a une efficacit\u00e9 semblable au topiramate, mais un profil d\u2019effets\u00a02\u00b0 diff\u00e9rent\u00a0; il est contrindiqu\u00e9 chez les femmes, sauf exception et apr\u00e8s la m\u00e9nopause, mais conserve une place chez les hommes migraineux qui le tol\u00e8rent nettement mieux. Les tricycliques peuvent \u00eatre utiles \u00e0 ce stade, surtout chez les patients qui souffrent en plus de c\u00e9phal\u00e9es de tension (voy. Fig.\u00a027) et\/ou de troubles anxio-d\u00e9pressifs (voy. Fig.\u00a043). Comme signal\u00e9 ci-devant, les Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c ont le meilleur rapport efficacit\u00e9\/effets\u00a02\u00b0 et seront les traitements de premier choix dans la migraine de haute fr\u00e9quence et la migraine chronique, l\u00e0 o\u00f9 ils sont sur le march\u00e9 et rembours\u00e9s, et surtout si les autres traitements pr\u00e9ventifs sont rest\u00e9s inefficaces.\r\n\r\nLa migraine chronique (palier\u00a04<\/i>) est notoirement r\u00e9fractaire aux m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs. Heureusement, les Ac\u00a0monoclonaux offrent un nouvel espoir dans cette forme invalidante de migraine en l\u2019am\u00e9liorant chez pr\u00e8s de 50\u00a0% des patients. La migraine chronique peut aussi \u00eatre trait\u00e9e par injections p\u00e9ricr\u00e2niennes multiples de toxine botulique (Botox\u00ae) tous les trois mois avec un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique d\u2019environ 30 \u00e0 40\u00a0% (Schoenen, 2010), alors que le Botox\u00ae est inefficace dans la migraine \u00e9pisodique (Relja et\u00a0al<\/i>., 2007).\r\n\r\nLa lamotrigine (Lamictal\u00ae) occupe une place \u00e0 part dans l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique antimigraineux. Elle est un 1er<\/sup>\u00a0choix pour la migraine avec aura<\/i> de haute fr\u00e9quence, car c\u2019est un des inhibiteurs les plus puissants de la d\u00e9pression corticale envahissante (voy. supra<\/i>, #\u00a011) (Bogdanov et\u00a0al<\/i>., 2011)\u00a0; elle n\u2019a pas d\u2019int\u00e9r\u00eat dans la migraine sans aura. L\u2019ac\u00e9tazolamide (Diamox\u00ae), un inhibiteur de l\u2019anhydrase carbonique, et la flunarizine (Sibelium\u00ae), un antagoniste calcique, sont parfois des alternatives utiles.\r\n\r\nChez les enfants<\/i>, il faut privil\u00e9gier des m\u00e9dicaments pr\u00e9ventifs d\u00e9pourvus d\u2019effets secondaires, comme la riboflavine, le co-enzyme\u00a0Q10, ou des traitements non m\u00e9dicamenteux (voy. infra<\/i>, #\u00a013.5) (Lant\u00e9ri-Minet et\u00a0al<\/i>., 2014). Un b\u00e8ta-bloquant \u00e0 dose adapt\u00e9e peut \u00eatre utile en surveillant la tol\u00e9rance cardio-vasculaire.\r\n\r\nSi un traitement de 2e<\/sup>\u00a0palier est n\u00e9cessaire, on peut utiliser la flunarizine qui est mieux tol\u00e9r\u00e9e par les enfants que par les adultes. Plus rarement, force est de recourir au topiramate, notamment dans la migraine chronique. \u00c0 ce jour, il n\u2019y a pas encore d\u2019\u00e9tudes publi\u00e9es des Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c chez les enfants ou les adolescents.\r\n\r\n \r\n

    #\u00a0bref.<\/b> Chez un migraineux qui n\u2019a jamais re\u00e7u de traitement pr\u00e9ventif, les nutraceutiques (vitamines\u00a0B2, B9, co-enzyme\u00a0Q10) sont un 1<\/i>er<\/i><\/sup>\u00a0choix, \u00e9ventuellement associ\u00e9s \u00e0 un b\u00e8ta-bloquant, car les effets secondaires sont rares ou supportables. En cas d\u2019\u00e9chec, on peut recourir \u00e0 des traitements plus efficaces, mais souvent moins bien tol\u00e9r\u00e9s (anticonvulsivants, tricycliques\u2026).<\/i><\/div>\r\n ","rendered":"

    Les traitements pr\u00e9ventifs (ou de fond) m\u00e9dicamenteux<\/h1>\n

    #15.1 Indications d\u2019un traitement pr\u00e9ventif<\/h1>\n

    L\u2019indication et le type du traitement pr\u00e9ventif antimigraineux doivent \u00eatre choisis en tenant compte du profil individuel de chaque migraineux (Fig.\u00a068).<\/p>\n

    Il existe n\u00e9anmoins un consensus international sur les indications suivantes d\u2019un traitement pr\u00e9ventif (ou traitement de fond) (Ducros et\u00a0al<\/i>., 2021\u00a0; Eigenbrodt et\u00a0al<\/i>., 2021)\u00a0:<\/p>\n