{"id":91,"date":"2021-11-15T14:04:43","date_gmt":"2021-11-15T14:04:43","guid":{"rendered":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/?post_type=chapter&p=91"},"modified":"2022-01-11T14:30:58","modified_gmt":"2022-01-11T14:30:58","slug":"20","status":"publish","type":"chapter","link":"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/chapter\/20\/","title":{"raw":"#20 \u00ab\u00a0Je suis un cas compliqu\u00e9 ! Quel est le meilleur traitement ? <\/em>\u00bb","rendered":"#20 \u00ab\u00a0Je suis un cas compliqu\u00e9 ! Quel est le meilleur traitement ? <\/em>\u00bb"},"content":{"raw":"

R\u00e9sum\u00e9 des traitements antimigraineux et exemple clinique<\/h1>\r\nIl existe donc tout un arsenal de traitements antimigraineux diff\u00e9rents, parmi lesquels le praticien doit choisir avec son patient celui qui est le mieux adapt\u00e9 au profil de l\u2019individu. Comme d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9, ce dernier comporte plusieurs facettes dont chacune peut avoir un poids diff\u00e9rent d\u2019un individu \u00e0 l\u2019autre. La figure\u00a098 montre des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques possibles selon le type de migraine, les traitements ant\u00e9rieurs, le profil psycho-social et les pr\u00e9f\u00e9rences personnelles\u00a0; la figure\u00a099 en illustre en tenant compte du style de vie, du climat hormonal et des comorbidit\u00e9s.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_355\" align=\"aligncenter\" width=\"960\"]\"\" Figure 98 : Prise en charge de la migraine centr\u00e9e\u00a0sur le profil de l\u2019individu\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_356\" align=\"aligncenter\" width=\"950\"]\"\" Figure 99 : Prise en charge de la migraine centr\u00e9e sur le profil de l\u2019individu<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nLes comorbidit\u00e9s n\u00e9cessitent le plus souvent des ajustements th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque migraineux. La figure\u00a0100 montre un cas de figure non exceptionnel<\/b> d\u2019une femme \u00e2g\u00e9e de 40\u00a0ans qui souffre d\u2019une maladie migraineuse avec crises de migraine sans aura, les plus fr\u00e9quentes, mais aussi crises avec aura, et qui cumule une hypertension art\u00e9rielle, une d\u00e9pression, une ob\u00e9sit\u00e9 et une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie. De plus, elle prend une pilule contraceptive \u0153stro-progestative, fume un paquet de cigarettes par jour et est porteuse d\u2019un foramen ovale perm\u00e9able.\r\n\r\nIl est indispensable de lui trouver un traitement antimigraineux de fond efficace\u00a0: le topiramate est un candidat possible, car il est le seul antimigraineux qui diminue l\u2019app\u00e9tit, mais les Ac\u00a0monoclonaux bloquant le CGRP serait aussi un bon choix, quand ils seront accessibles.\r\n\r\nPour l\u2019hypertension art\u00e9rielle, le choix d\u2019un m\u00e9dicament qui poss\u00e8de \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s antimigraineuses, comme le cand\u00e9sartan, s\u2019impose et pour la d\u00e9pression un antid\u00e9presseur qui n\u2019aggrave pas la migraine ou m\u00eame peut l\u2019am\u00e9liorer. Comme la surconsommation d\u2019antalgiques aggrave la migraine, m\u00eame s\u2019ils sont pris pour une autre douleur, il est essentiel chez cette patiente de traiter les lombalgies par des moyens physiques (kin\u00e9sith\u00e9rapie, \u00e9cole du dos) pour r\u00e9duire ses besoins en antalgiques.\r\n\r\nVu les facteurs de risque cardio-vasculaire qu\u2019elle cumule, la pilule \u0153stro-progestative est contrindiqu\u00e9e et doit \u00eatre remplac\u00e9e par un autre moyen anticonceptionnel. Il va de soi qu\u2019il faut aussi l\u2019encourager \u00e0 se sevrer du tabagisme et \u00e0 perdre du poids. Finalement, la d\u00e9couverte d\u2019un foramen ovale perm\u00e9able est fr\u00e9quente chez les migraineux, mais, sauf exception, ne justifie pas une fermeture par voie endovasculaire.\r\n\r\n \r\n\r\n[video width=\"1440\" height=\"1080\" m4v=\"https:\/\/e-publish.uliege.be\/migraine\/wp-content\/uploads\/sites\/11\/2021\/11\/fig-100.m4v\"][\/video]\r\n

Figure 100 : Exemple de migraine avec comorbidit\u00e9s : adaptations du traitement<\/strong><\/sup><\/p>\r\nNous avons d\u00e9j\u00e0 signal\u00e9 que les diff\u00e9rents traitements antimigraineux, que ce soit pour la crise ou pour la pr\u00e9vention, n\u2019ont que rarement \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s directement entre eux dans les essais cliniques. Scientifiquement parlant, on ne peut d\u00e8s lors pr\u00e9tendre, sans risque de se tromper, que l\u2019un est sup\u00e9rieur \u00e0 l\u2019autre.\r\n\r\nIl est n\u00e9anmoins possible d\u2019avoir une id\u00e9e de leur efficacit\u00e9 et de leur tol\u00e9rabilit\u00e9 respectives en calculant le \u00ab\u00a0nombre de patients qu\u2019il faut traiter pour voir un effet th\u00e9rapeutique<\/b>\u00a0<\/u>\u00bb (NNT-number-needed-to-treat<\/i>\u00a0: 1\/diff\u00e9rence entre le\u00a0% de r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019antimigraineux et le\u00a0% de r\u00e9ponse au placebo, c\u2019est-\u00e0-dire le gain th\u00e9rapeutique), et de leur nocivit\u00e9 en calculant le \u00ab\u00a0nombre de patients qu\u2019il faut traiter pour voir un effet secondaire<\/b>\u00a0\u00bb (NNH-number-needed-to-harm<\/i>\u00a0: 1\/diff\u00e9rence entre le\u00a0% d\u2019effets secondaires de l\u2019antimigraineux et le\u00a0% d\u2019effets secondaires du placebo). Ces calculs doivent \u00eatre pris avec une certaine r\u00e9serve, car l\u2019effet placebo varie fortement suivant le protocole d\u2019\u00e9tude, l\u2019investigateur et le mode d\u2019administration du traitement.\r\n\r\nEn gardant cette r\u00e9serve \u00e0 l\u2019esprit, on constate dans la figure\u00a0101 que les triptans sont parmi les traitements les plus efficaces de la crise<\/i>, \u00e9gal\u00e9s seulement par le stimulateur brachial Nerivio\u00ae pour lequel il n\u2019y a que deux \u00e9tudes am\u00e9ricaines. Ils ne sont pas supplant\u00e9s par les nouvelles mol\u00e9cules comme les ditans et les g\u00e9pants, dont le principal avantage est de ne pas avoir d\u2019effet vasculaire.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_358\" align=\"aligncenter\" width=\"950\"]\"\" Figure 101 : Comparaison des traitements de la crise de migraine\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nPour la pr\u00e9vention de la migraine \u00e9pisodique<\/i> (voy. Fig.\u00a0102), les scores th\u00e9rapeutiques des diff\u00e9rents traitements sont fort proches, si l\u2019on excepte les g\u00e9pants qui sont moins efficaces.\r\n\r\nIl faut savoir que l\u2019\u00e9tude de la riboflavine (vitamine qui ne rapporte pas d\u2019argent) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur 55\u00a0patients (Schoenen et\u00a0al<\/i>., 1998), alors que les essais cliniques du topiramate et des Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c qui sont sponsoris\u00e9s par de grandes multinationales pharmaceutiques et rapportent beaucoup d\u2019argent, comportent respectivement des centaines et des milliers de sujets. Le principal avantage des Ac\u00a0monoclonaux par rapport au topiramate est leur tol\u00e9rabilit\u00e9 nettement sup\u00e9rieure.\r\n\r\n \r\n\r\n[caption id=\"attachment_359\" align=\"aligncenter\" width=\"933\"]\"\" Figure 102 : Traitements pr\u00e9ventifs de la migraine \u00e9pisodique :\u200b probabilit\u00e9 d\u2019aider plut\u00f4t que de nuire\u200b<\/strong>[\/caption]\r\n\r\nSi on consid\u00e8re la migraine chronique<\/i>, les Ac\u00a0monoclonaux anti-CGRP\/r\u00e9c se d\u00e9marquent plus nettement des autres traitements par une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure (voy. Fig.\u00a084).\r\n\r\n \r\n

#\u00a0bref.<\/b> Les traitements antimigraineux doivent \u00eatre choisis en tenant compte du profil individuel de chaque migraineux et de la probabilit\u00e9 qu\u2019a le traitement de l\u2019am\u00e9liorer plut\u00f4t que de lui occasionner des effets ind\u00e9sirables. Comme l\u2019effet de tous les traitements est partiel, il n\u2019est pas illogique de les combiner de mani\u00e8re r\u00e9fl\u00e9chie pour augmenter le b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique sans accentuer les effets secondaires.<\/i><\/div>\r\n ","rendered":"

R\u00e9sum\u00e9 des traitements antimigraineux et exemple clinique<\/h1>\n

Il existe donc tout un arsenal de traitements antimigraineux diff\u00e9rents, parmi lesquels le praticien doit choisir avec son patient celui qui est le mieux adapt\u00e9 au profil de l\u2019individu. Comme d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9, ce dernier comporte plusieurs facettes dont chacune peut avoir un poids diff\u00e9rent d\u2019un individu \u00e0 l\u2019autre. La figure\u00a098 montre des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques possibles selon le type de migraine, les traitements ant\u00e9rieurs, le profil psycho-social et les pr\u00e9f\u00e9rences personnelles\u00a0; la figure\u00a099 en illustre en tenant compte du style de vie, du climat hormonal et des comorbidit\u00e9s.<\/p>\n

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Figure 98 : Prise en charge de la migraine centr\u00e9e\u00a0sur le profil de l\u2019individu\u200b<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n

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Figure 99 : Prise en charge de la migraine centr\u00e9e sur le profil de l\u2019individu<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n

Les comorbidit\u00e9s n\u00e9cessitent le plus souvent des ajustements th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque migraineux. La figure\u00a0100 montre un cas de figure non exceptionnel<\/b> d\u2019une femme \u00e2g\u00e9e de 40\u00a0ans qui souffre d\u2019une maladie migraineuse avec crises de migraine sans aura, les plus fr\u00e9quentes, mais aussi crises avec aura, et qui cumule une hypertension art\u00e9rielle, une d\u00e9pression, une ob\u00e9sit\u00e9 et une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie. De plus, elle prend une pilule contraceptive \u0153stro-progestative, fume un paquet de cigarettes par jour et est porteuse d\u2019un foramen ovale perm\u00e9able.<\/p>\n

Il est indispensable de lui trouver un traitement antimigraineux de fond efficace\u00a0: le topiramate est un candidat possible, car il est le seul antimigraineux qui diminue l\u2019app\u00e9tit, mais les Ac\u00a0monoclonaux bloquant le CGRP serait aussi un bon choix, quand ils seront accessibles.<\/p>\n

Pour l\u2019hypertension art\u00e9rielle, le choix d\u2019un m\u00e9dicament qui poss\u00e8de \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s antimigraineuses, comme le cand\u00e9sartan, s\u2019impose et pour la d\u00e9pression un antid\u00e9presseur qui n\u2019aggrave pas la migraine ou m\u00eame peut l\u2019am\u00e9liorer. Comme la surconsommation d\u2019antalgiques aggrave la migraine, m\u00eame s\u2019ils sont pris pour une autre douleur, il est essentiel chez cette patiente de traiter les lombalgies par des moyens physiques (kin\u00e9sith\u00e9rapie, \u00e9cole du dos) pour r\u00e9duire ses besoins en antalgiques.<\/p>\n

Vu les facteurs de risque cardio-vasculaire qu\u2019elle cumule, la pilule \u0153stro-progestative est contrindiqu\u00e9e et doit \u00eatre remplac\u00e9e par un autre moyen anticonceptionnel. Il va de soi qu\u2019il faut aussi l\u2019encourager \u00e0 se sevrer du tabagisme et \u00e0 perdre du poids. Finalement, la d\u00e9couverte d\u2019un foramen ovale perm\u00e9able est fr\u00e9quente chez les migraineux, mais, sauf exception, ne justifie pas une fermeture par voie endovasculaire.<\/p>\n

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