3 Qualité de l’air : et ma santé, alors ? Politiques publiques, pas très efficaces ?

Il est bien connu que la qualité de l’air peut varier fortement au fil des saisons. Mais également en fonction des villes et régions, bassins industriels ou centres urbains très congestionnés en trafic routier. La qualité de l’air est en effet dépendante du niveau de pollution émise dans l’air du fait de l’activité humaine.

Pourrait-il y avoir un lien entre la qualité de l’air et la santé des personnes, tant sur le plan physique que mental ? Selon l’OMS, il y aurait eu 4,2 millions de morts dans le monde en 2016, dont la cause résiderait dans un niveau trop élevé de pollution dans l’air ambiant. Pas moins de 91 % de la population mondiale vivrait dans un milieu dont la pollution de l’air dépasse les plafonds standards fixés par l’OMS¹.

L’enquête SHARE a permis à une série de chercheurs de traiter cette problématique en couplant ses données individuelles à des données géographiques sur les sources de pollution de l’air extérieur.

Nous reviendrons également sur les politiques publiques ciblant une réduction de la consommation de tabac introduites ces dernières décennies dans plusieurs pays d’Europe. Ces politiques ont-elles réellement pu déboucher sur des améliorations concrètes en matière de santé publique ?

Qualité de l’air : et ma santé, alors ?

Partant du constat que la pollution de l’air est un fléau présent aux quatre coins du globe, Eleftherios Giovanis et Oznur Ozdamar, auteurs d’une étude basée sur des données de SHARE parue en 2018², se sont intéressés à la valeur financière que pouvait attribuer chaque individu à la qualité de l’air qu’il ou elle respire.

Quel est l’intérêt de se pencher sur cette valeur ? La réponse est simple, elle représente l’intensité avec laquelle chaque individu souhaiterait réduire la pollution, en fonction de ses considérations personnelles. Nous verrons que cette valeur peut être assez élevée, ce qui montre l’intérêt d’une amélioration de la qualité de l’air pour garantir un meilleur état de santé de la population.

Développement de maladies cardiovasculaires, problèmes respiratoires, infections des voies respiratoires, cancers du poumon ou autre… la liste des problèmes de santé causés par la pollution est longue et bien documentée³.

Bien entendu, la distribution dans l’espace de cette pollution varie très fortement. Celle-ci est généralement plus présente dans les pays en voie de développement que dans nos pays dits « développés ».

En Europe, elle varie en fonction des pays et des régions : ainsi, la pollution sera plus importante autour de zones plus industrielles, notamment.

Avec ceci en tête, ces chercheurs combinent plusieurs bases de données : à l’enquête SHARE, qui a l’avantage de présenter une multitude d’informations contextuelles sur la situation socioéconomique mais aussi sur la santé des individus et qui, de plus, permet de différencier ceux-ci au niveau de leur zone géographique (régions ou provinces), ils ajoutent des informations géolocalisées sur les taux mensuels de deux polluants : le dioxyde de souffre (SO₂) et le niveau d’ozone (O₃) au sol. Ils incluent également dans leur analyse des données concernant la météo, la pollution pouvant en effet être affectée, positivement ou négativement, par les conditions météorologiques⁴.

Leur travail permet de faire un lien entre les deux grands défis de notre époque : l’augmentation continue de la pollution de l’air et le vieillissement de la population. Deux situations inédites et a priori isolées, qui impliquent des solutions différentes, mais qui peuvent s’influencer.

Les conséquences de la pollution de l’air impactent directement la population et sa santé. Ainsi, la pollution et ses conséquences pourraient accélérer l’augmentation des dépenses en soins de santé d’une population vieillissante dont la santé et la résistance déclinent naturellement.

Il faut veiller à la santé des citoyens. Dans cette optique, améliorer la qualité de l’air est l’une des priorités de l’Union européenne. Celle-ci détermine, depuis 1999 déjà, des valeurs maximales en termes de concentration de particules fines, de SO₂ et de O₃, notamment⁵.

Dans un rapport de 2018⁶, la Cour des comptes européenne constate néanmoins la lenteur des pays européens à adopter ces mesures, pourtant peu contraignantes. L’OMS définit des recommandations globales encore plus strictes dans ses rapports⁷.

Particules fines, SO₂ et O₃…⁸

Les « particules fines », techniquement appelées « matières particulaires fines », sont des microparticules principalement composées de sulfates, nitrates, ammonium, chlorure de sodium, etc., mélangeant matières organiques et non organiques. Elles sont le principal coupable de la pollution de l’air et sont, en tout cas, un bon moyen de la mesurer. Deux distinctions sont faites au niveau des particules fines (ci-après « PF ») : les PF « 10 » (10 µg/m³), qui se logent au fond des poumons, et les PF « 2,5 » (2,5 µg/m³) qui sont assez fines pour traverser les poumons et aller dans le sang.

Tableau 4 : exemple de mesures de particules fines en Belgique et à l’étranger⁹

Quelques exemples de mesures réelles de la pollution liée aux particules fines dans six villes différentes sont présentés sur le Tableau 4. Nous pouvons y voir que les recommandations de l’OMS (colonne « Limitation (max.) ») ne sont pas vraiment rencontrées.

L’ozone (O₃) au niveau du sol entraîne un smog photochimique par la rencontre des rayons du soleil et des polluants provenant des véhicules et de l’industrie. Les pics de pollution d’ozone interviennent donc plus généralement lorsque la météo est favorable. Au niveau de la santé, l’excès d’ozone dans l’air peut occasionner des problèmes respiratoires, déclencher des crises d’asthme, le cancer du poumon, ou encore réduire les fonctions pulmonaires.

Enfin, le dioxyde de soufre (SO₂) est un gaz incolore ayant une odeur particulièrement forte. Il est le fruit de la combustion d’énergies fossiles (charbon et pétrole) et de l’exploitation de minerais qui contiennent du soufre. Le SO₂ peut affecter les fonctions respiratoires avec un effet aggravant pour l’asthme, provoquer des bronchites chroniques ou faciliter les infections des voies respiratoires, notamment. Les admissions à l’hôpital concernant des maladies cardiaques augmentent les jours de pic de SO₂.

Quel est le facteur de risque qui affecte le plus la santé des personnes de plus de 50 ans, et qui entraîne dès lors la hausse des dépenses de soins de santé ? La littérature scientifique sur le sujet répond généralement que c’est le vieillissement qui est le facteur le plus pertinent pour expliquer une réduction de l’état de santé global. Mais cet article montre que d’autres facteurs liés au mode de vie des personnes sont plus importants.

En suivant sur neuf ans (2004-2013) les répondants SHARE de dix pays, dont la Belgique¹⁰, les auteurs de cette première étude ont pu déterminer quelles caractéristiques personnelles ou partagées (notamment géographiquement) ont eu un impact, positif ou négatif, sur leur santé physique et/ou mentale. Ces deux derniers éléments sont captés différemment : le premier est mesuré en utilisant l’autoévaluation de l’état de santé général des individus, qui reflète donc comment l’individu se sent au moment de participer à l’enquête. Le deuxième est construit en regroupant les réponses à douze questions relatives à l’état de santé mental de l’individu. Le TABLEAU 5 présente un résumé des caractéristiques statistiquement significatives, autrement dit les caractéristiques dont l’influence sur l’état de santé serait vérifiée.

Tableau 5 : caractéristiques individuelles et état de santé

Par exemple, ne pas fumer est bénéfique pour l’état de santé, tant physique que mental, mais le fait de réduire la fréquence de consommation d’alcool aura un effet encore plus positif. Le montant de la pension semble également avoir une influence positive sur l’état de santé. En effet, on peut imaginer que des revenus plus importants peuvent amener à prendre mieux soin de soi.

Côté négatif, le niveau de pollution dans l’air impacte de façon significative l’état de santé, d’où l’importance de mettre en œuvre des politiques publiques visant à améliorer la qualité de l’air, notamment.

Observer ces données permet aux auteurs d’estimer la valeur que les individus seraient prêts à payer, en moyenne, pour l’amélioration de la qualité de l’air. Il ne s’agit pas d’un montant évalué directement par les répondants à l’enquête, mais d’une valeur implicite reconstituée par les auteurs à partir des résultats de l’estimation d’un modèle économétrique. En l’occurrence, un modèle où l’état de santé est la variable dépendante (à expliquer) et, parmi les variables explicatives, on trouve le revenu annuel individuel et les niveaux annuels de pollution de l’air dans sa région ou province de résidence¹¹. Sur le TABLEAU 6 sont reproduites les valeurs estimées par les auteurs en fonction du type de polluants.

Entre 98 € pour le niveau d’ozone et 315 € maximum pour le niveau de dioxyde de soufre, c’est selon les auteurs le prix que les Européens seraient éventuellement prêts à payer, en moyenne, pour une meilleure qualité de l’air. Cela doit à tout le moins faire réfléchir : la pollution est néfaste pour la santé des individus. Pour éviter des surcoûts dans le domaine des soins de santé, il serait peut-être souhaitable d’investir dès maintenant dans des modes de production et de consommation moins polluants.

Tableau 6 : valeur moyenne d’une amélioration de la qualité de l’air

Politiques publiques, toujours inefficaces ?

Du côté des politiques publiques déjà mises en place, d’autres chercheurs se sont intéressés aux politiques visant à réduire la consommation de tabac ou, autrement dit, à la proportion de fumeurs dans la population. Depuis deux décennies, ces politiques ont eu principalement comme outils l’instauration de zones non-fumeur et l’augmentation du prix de la cigarette, et du tabac en général, par la taxation indirecte (notamment au travers d’accises sur le tabac en Belgique).

Les auteurs de cette étude publiée en 2019¹² utilisent les données de SHARE recueillies entre 2004 et 2013¹³. Manuel Serrano-Alarcón et ses coauteurs observent la proportion de fumeurs et les caractéristiques de ceux qui ont modifié leur comportement à la suite des politiques anti-tabac. Ainsi, ils cherchent à déterminer le profil des personnes sur lesquelles ces politiques ont le mieux fonctionné.

Globalement, leur conclusion est encourageante : ces politiques ont effectivement conduit certains fumeurs à arrêter. Mais elles n’ont pas fonctionné sur tous de la même manière. En effet, elles semblent fonctionner principalement auprès de deux catégories d’individus : les personnes âgées entre 50 et 65 ans, mais également chez les personnes ayant au plus un diplôme de l’enseignement primaire voire secondaire. De plus, il n’existerait pas de différence entre hommes et femmes.

Les auteurs tentent d’expliquer ces effets. Parmi les personnes de plus de 65 ans, il pourrait exister un groupe plus ou moins important de personnes pour lesquelles fumer est inscrit très profondément dans les habitudes. Ces personnes ne seraient pas promptes à changer de comportement, quelles que soient les difficultés que les politiques publiques peuvent mettre sur leur chemin pour les dissuader. Le manque de résultat significatif parmi ces groupes de la population ne signifie néanmoins pas qu’aucun changement de comportement n’y a été observé.

L’autre observation des auteurs est l’effet significatif des mesures auprès des personnes n’ayant pas de diplôme de l’enseignement supérieur. Ce résultat les amène à dire que ces politiques anti-tabac altèrent le modèle socioéconomique et donc l’accessibilité de la consommation du tabac en fonction des caractéristiques individuelles.

En effet, avoir un niveau de diplôme moins élevé entraîne en moyenne des revenus moins élevés, ce qui implique que ce sont les personnes ayant une situation économique plus défavorable qui sont les plus touchées par des politiques de dissuasion, puisqu’elles ont moins de marge de manœuvre pour absorber une augmentation du prix. Un gain en santé pourrait donc être davantage observé chez les personnes à moindre niveau d’éducation, car ils seraient contraints de diminuer leur consommation.

Pour obtenir ces résultats, les auteurs ont utilisé une échelle d’évaluation des politiques anti-tabac, développée par la littérature déjà existante, qui représente l’accumulation de l’ensemble des mesures en la matière pour un pays donné. Cette échelle démarre à 0, signifiant l’absence de toute mesure, et peut monter jusqu’à 100, ce qui signifierait une quasi-impossibilité de consommation de tabac. Le TABLEAU 7 présente cette échelle et son évolution pays par pays.

Une évolution positive et assez prononcée de cette échelle est observée dans tous les pays, avec en moyenne une augmentation de 50 %, une fois l’ensemble des mesures traduites en unités de cette échelle. En Belgique, cette évolution est moins marquée (+ 34 %), comme en Suède (+ 25 %) et aux Pays-Bas (+ 23 %). Dans ces pays, l’échelle était néanmoins déjà plus élevée que la moyenne en 2004. C’est en Espagne que l’augmentation de l’échelle est la plus forte (+ 115 %). Cela se traduit-il par des diminutions de consommation de tabac de manière proportionnelle ? Des éléments de réponse se situent sur le GRAPHIQUE 8.

Tableau 7 : évaluation des politiques anti-tabac (0-100) et variation

Dégager des enseignements du TABLEAU 7 et du GRAPHIQUE 8 serait compliqué car les pays ne démarrent en 2004 ni avec les mêmes mesures anti-tabac, ni avec la même proportion de fumeurs. Les traductions en termes de réduction du nombre de fumeurs ne sont donc pas forcément symétriques, mais nous pouvons noter qu’une diminution s’est opérée dans tous les pays, hormis en Suisse. Les trois pays ayant le moins introduit de nouvelles mesures entre 2004 et 2013, la Belgique, la Suède et les Pays-Bas, ne suivent pas la même évolution en termes de prévalence du nombre de fumeurs. Les Pays-Bas (- 8 %), qui démarrent également avec une proportion plus haute du nombre de fumeurs, obtiennent la plus haute réduction, juste après le Danemark et l’Espagne (- 9 % chacun).

Graphique 8 : évolution de la prévalence de fumeurs

Tout n’est certes pas noir ou blanc. Les pays, et leurs citoyens, ont des spécificités qui leur sont propres et qui peuvent influencer la façon dont les mesures sont appliquées et perçues. Une mesure lambda n’aura pas nécessairement le même effet en Allemagne ou en Italie.

Ce qui se dégage de cette étude, dans laquelle les auteurs ont observé le comportement des personnes sur neuf ans, est que l’établissement des politiques anti-tabac a bien un impact positif sur la réduction de la consommation de tabac, de manière générale. Les politiques ciblant le prix ou l’introduction de nouvelles zones non-fumeurs en sont les principaux moteurs.

Ces résultats suggèrent des gains potentiels d’augmentation de l’espérance de vie des Européens de plus de 50 ans, qui est justement un segment de la population en forte croissance actuellement. Les auteurs concluent également que les pays n’ayant pas ou ayant peu introduit de politiques anti-tabac pourraient bénéficier de la même manière de ces politiques s’ils les appliquent.

Bien que multidisciplinaire et donc assez large dans ses thèmes, l’enquête SHARE ne permet pas de voir l’évolution de la pollution ni de déterminer comment les pouvoirs publics mettent en place des mesures de protection en faveur des citoyens, en tout cas pas directement.

Elle permet cependant d’observer les changements sociétaux dans plusieurs domaines importants. Nous nous focalisons ici sur la Belgique et sur le nombre de fumeurs ainsi qu’aux éléments qui composent l’échelle EURO-D dans SHARE.

Le GRAPHIQUE 9 reprend le pourcentage de fumeurs habituels parmi les populations francophone et néerlandophone, par classes d’âge. Deux indications émergent de ce graphique. La première, assez intuitive, est que la proportion de fumeurs diminue avec l’âge. Bien entendu, cela s’explique en partie par une disparition progressive des personnes fumant quotidiennement, car leur risque de développer des maladies augmente alors fortement, par rapport à ceux qui ne fument pas. D’autres éléments pourraient expliquer cette baisse.

Graphique 9 : proportion de fumeurs

La deuxième indication est la différence constante (hormis pour les personnes de 85 ans et plus) de la proportion de fumeurs entre les néerlandophones et les francophones. Ce sont ces derniers qui sont relativement plus nombreux à fumer, jusqu’à une différence de 6 points de pourcentage chez les 60-69 ans.

Outre cet effet d’âge, il semble que l’éducation ait une influence significative sur le fait de fumer. Si la proportion en Belgique parmi les personnes de 50 ans et plus est de 17 % de fumeurs habituels en 2015, cette proportion diminue en fonction du dernier diplôme atteint, partant de 18 % de fumeurs pour les individus ayant au plus un diplôme de l’éducation primaire, à 15 % pour ceux ayant un diplôme de l’enseignement supérieur.

La première étude de ce chapitre s’intéressait en partie à la santé mentale. Celle-ci est mesurée notamment par l’échelle de dépression EURO-D¹⁴ dont les douze questions originales se retrouvent dans l’enquête.

Pour les populations francophone et néerlandophone, le GRAPHIQUE 10 reprend ces douze éléments et montre la proportion des personnes déclarant être dans une situation précise.

Notamment, la situation « dépression » correspond à la question « Au cours du dernier mois, vous êtes-vous senti(e) triste ou déprimé(e) ? ». Près de la moitié des francophones répondent par l’affirmative (48 %), contre un peu plus du tiers (36 %) des néerlandophones.

La situation « Difficultés de concentration » correspond à la question « Parlons de votre concentration. Pouvez-vous, par exemple, vous concentrer sur une émission de télévision, un film ou une émission de radio ? »¹⁵. Une faible différence émerge entre les deux groupes pour cette question-ci, pour laquelle environ 20 % des personnes répondent par l’affirmative.

Graphique 10 : composants de l’échelle euro-d et proportions en Belgique

Chaque composant est connoté négativement. Hormis pour l’élément « manque d’intérêt », les francophones sont systématiquement relativement plus nombreux à déclarer un état d’esprit négatif.

Ceci peut être vérifié sur le GRAPHIQUE 11, sur lequel est repris l’échelle EURO-D et l’accumulation du nombre de questions ayant trouvé une réponse affirmative. Plus le nombre de « oui » est faible, moins la personne sera considérée comme déprimée.

Il est facile de remarquer les différentes proportions pour les francophones et les néerlandophones de 50 ans et plus : à gauche de la distribution, là où les personnes déclarent le moins d’éléments négatifs, les néerlandophones sont plus nombreux, en termes relatifs, que les francophones. L’inverse est vrai dès trois éléments négatifs.

Graphique 11 : échelle euro-d (0 à 12), distribution de la population francophone et néerlandophone

La moyenne calculée de cette échelle pour les francophones est de 3,1 sur 12 et celle des néerlandophones de 2,1 sur 12, soit tout de même une différence de 1 point. Les francophones sont donc en moyenne davantage déprimés.