Section 2

Le système urinaire

Localisation anatomique du système urinaire

Le système urinaire se localise

• au niveau abdomino-pelvien dans l’espace rétro- et sous péritonéal
• au niveau du périnée dans la portion antérieure du périnée.

L’espace extra-péritonéal correspond à l’espace situé entre le sac péritonéal en dedans et les parois musculo-osseuses de la région abdomino-pelvienne en dehors, constituées:

• Céphaliquement par le diaphragme respiratoire
• Postérieurement par
  • les muscles psoas-iliaque, carré des lombes, diaphragme respiratoire, la colonne lombo sacrée,
  • les os coxaux
  • les muscles pelviens
• Antéro-latéralement
  • par les muscles plats de l’abdomen (obliques et transverses)
  • les muscles grands droits
  • la ceinture pelvienne
• Caudalement par le muscle levator ani (diaphragme pelvien)

Cet espace est surtout développé postérieurement et inférieurement, on parlera donc de

• l’espace rétro-péritonéal pour sa portion postérieure, formé des deux fosses lombaires de part et d’autre de l’axe osseux lombaire et des axes vasculaires médians (aorte abdominale et VCI)
• l’espace sous-péritonéal pour sa portion inférieure, situé dans le pelvis vrai (espace endo-pelvien)

L’espace périnéal s’étend entre les parois de l’os coxal, du diaphrame pelvien (levator ani) à la limite cutanée située entre les racines des deux membres inférieurs. En position « gynécologique » il prend la forme d’un losange constitué

• d’un triangle antérieur (périnée antérieur) dessiné par les branches ischio-pubiennes
• d’un triangle postérieur (périnée postérieur) délimité par la pointe du coccyx et le bord médial des muscles grands fessiers en superficie et les ligaments sacro-tubérositaires en profondeur.
• Le triangle antérieur est quasi horizontal en position érigée et le triangle postérieur est incliné de 30°.

En coupe verticale,

• le périnée postérieur se présente comme deux espaces adipeux de part et d’autre du système digestif terminal : les fosses ischio-anales
• le périnée antérieur est divisé par une membrane musculo-aponévrotique, horizontale tendue entre les deux branches ischio-pubiennes, la membrane périnéale, ouverte en son centre pour laisser passage aux systèmes urinaire et génital et définissant des régions superficielles et profondes.

Les reins

Les deux reins (figure 10-18) occupent les fosses lombaires, reposent sur le diaphragme respiratoire et le carré des lombes, latéralement aux muscles psoas. Chaque rein a la forme d’un haricot de 15 cm de grand axe, convexe latéralement, concave au niveau interne. On lui distingue 3 pôles, supérieur, moyen et inférieur. Médialement il présente dans sa concavité un accès, le hile rénal, vers la partie interne centrale du rein (le sinus rénal). Par ce hile, sortent les voies urinaires et pénètrent les artères et veines qui irriguent le rein.

Le rein est divisé classiquement

• en faces antérieure et postérieure
• en 3 pôles (supérieur, moyen et inférieur)
• en segments (au nombre de 5 suivant sa vascularisation de type terminal (1 segment postérieur et 4 antérieurs : apical, supérieur, moyen et inférieur)).

L’axe transversal du rein pointe en avant et en dedans vers l’aorte à gauche, la veine cave à droite. Les reins sont relativement mobiles, entourés du tissu adipeux qui complète l’espace rétropéritonéal.

L’unité fonctionnelle de base est le néphron, chaque rein en compte plusieurs millions. Le néphron se compose d’une touffe de capillaires, la touffe glomérulaire, emboitée dans la capsule de Bowman prolongée par les tubes rénaux. Les reins reçoivent, au niveau de ces capillaires, ¼ du débit cardiaque et produisent par filtration 180 litres d’urine primitive par 24 heures. Cette urine est récupérée dans la capsule de Bowman connectée aux tubes rénaux : contourné proximal (TCP), suivi de l’anse de Henle et du tube contourné distal (TCD) se déversant dans le tube collecteur (TC). Par des mécanismes complexes, la majorité du liquide filtré est récupérée par l’action des cellules tubulaires pour produire 1 litre 500 d’urine / jour.

L’ensemble des glomérules constitue la zone externe du rein ou cortex, les tubes collecteurs et une grande proportion des anses forment des pyramides où la disposition parallèle des tubes donne un aspect de striation (pyramide de malpighi). Ces pyramides constituent la médullaire du rein. Le sommet de chaque pyramide pointe vers l’espace sinusal pour se terminer par une multitude d’orifices au sein des papilles rénales. Chaque papille s’emboite dans le système cavitaire qui dessine un rebord circulaire au pourtour de chaque papille, le fornix. Les voies urinaires débutent ainsi au niveau rénal par les calices mineurs. Chaque calice se prolonge par une tige et 3 ou 4 tiges s’unissent pour former les calices majeurs. Ces groupes caliciels secondaires ( 2 ou 3) se réunissent pour former le bassinet du rein, appelé également pyélon ou pelvis rénal.

Le sinus du rein comporte donc le système cavitaire et les subdivisions vasculaires entourés de tissu adipeux. Le pyélon peut se situer au sein du sinus rénal, au niveau du hile rénal, voire en extra rénal. Le pyélon se termine en forme d’entonnoir pour faire jonction avec l’uretère (jonction pyélo-urétérale) (figure 10-19).

Le système cavitaire intra et extra rénal se compose d’un revêtement (épithélium de type urinaire) adapté aux agressions des métabolites concentrés dans l’urine et doué d’une grande capacité d’élongation pour répondre aux variations de volume. La paroi profonde du système cavitaire est faite d’un entrelacement de fibre musculaires lisses permettant une contraction péristaltique débutée au niveau des fonds de calice et prolongée sur tout l’uretère, propulsant l’urine des reins vers la vessie (péristaltique urétérale). En position couchée, les reins dans les fosses lombaires sont déclives par rapport à la vessie qui néanmoins se remplit par l’action de la péristaltique.

Les uretères

Les uretères (figure 10-20) constituent deux canaux à paroi contractile qui descendent verticalement, parallèle à la veine cave à droite, à l’aorte à gauche, puis se dirigent en avant et en dedans sur la face antérieure du muscle psoas. Ils pénètrent dans le pelvis de façon plus interne, passant au dessus des vaisseaux iliaques pour plonger dans le petit bassin vers la face inféro-postérieure de la vessie (base vésicale), dans laquelle ils s’abouchent au niveau des angles supérieurs du trigone vésical (méats urétéraux).

La vessie

La vessie (figure 10-21) est un muscle lisse creux, tapissé d’un épithélium urinaire, qui assure une fonction de réservoir

• compliance lors du remplissage (la pression interne évolue peu lorsque le remplissage progresse)
• étanchéité en phase de remplissage (fonction de stockage) grâce à un système sphinctérien
• capacité de vidange vers l’urèthre par une ouverture sphinctérienne synergique de la contraction du muscle (phase de miction / vidange).

La forme de la vessie dépend de son état de remplissage. On distingue

• la base vésicale en forme de soucoupe fixe, reposant sur le plancher pelvien (avec interposition de la prostate chez l’homme)
• le dôme vésical, tapissé de péritoine et capable de se distendre lors du remplissage vésical.

Localisée dans le pelvis, derrière la symphyse pubienne elle devient palpable au dessus de la symphyse pubienne dès 250 cc de contenu. L’épithélium vésical est de type urinaire, extensible et adapté au stockage des métabolites concentrés dans l’urine. La paroi musculaire (muscle lisse appelé détrusor) comporte plusieurs couches assez complexes dans leur disposition, capables de se relâcher pendant le remplissage mais également de se contracter lors de la miction. Au niveau de la zone de sortie vésicale les couches s’organisent de façon circulaire pour former le col vésical entourant le méat uréthral interne. Le col vésical, début du sphincter urinaire lisse intervient dans la continence et se ferme chez l’homme lors de l’éjaculation pour éviter l’éjaculation rétrograde.

La jonction urétéro-vésicale

L’abouchement vésical de chaque uretère dessine les deux méats urétéraux (figure 10-22).

La traversée de la paroi vésicale par l’uretère (trajet intramural) dessine un trajet oblique au travers du muscle puis l’uretère se glisse sous la muqueuse vésicale pendant environ 1,5 cm pour atteindre le méat urétéral (trajet sous-muqueux). Cette disposition réalise une valve unidirectionnelle qui autorise le passage de l’urine de l’uretère vers la vessie et non l’inverse. Dès que le remplissage vésical s’opère, la pression intravésicale collabe la portion sous-muqueuse du trajet urétéral empêchant toute remontée d’urine de la vessie vers l’uretère. La péristaltique urétérale reste cependant capable de forcer ce collapsus urétéral, la vessie continue de se remplir par éjaculations d’urine, rythmées par la péristaltique urétérale. En phase de miction, la pression vésicale étant encore plus élevée, la compression du trajet sous-muqueux est d’autant plus prononcée. La traversée oblique du détrusor participe également à ce mécanisme de compression. Le haut appareil urinaire (uretères, cavités rénales) est ainsi, lorsque ce système de valve unidirectionnelle est efficient, protégé des accès de pression et des infections survenant dans le bas appareil urinaire.

L’urèthre (figure 10-23)

Chez la femme, le col vésical situé légèrement au dessus de l’hiatus du releveur de l’anus communique avec un urèthre rectiligne, long de 3 à 4 cm qui est donc essentiellement périnéal. Il s’ouvre dans le périnée antérieur (méat uréthral externe sous le clitoris) et repose postérieurement sur la paroi vaginale.

Chez l’homme, la disposition anatomique est plus complexe et commune avec les voies séminales. Le col vésical, mieux développé, se poursuit par 3 à 4 cm d’urèthre logé au sein de la glande prostatique : l’urèthre prostatique, pelvien. Celui-ci dessine dans le plan sagittal une angulation ouverte en avant, à la pointe de celle-ci se trouve le veru montanum (voir section suivante) où arrivent les voies séminales. La portion uréthrale suivante, plus courte, apparaît au sommet du cône prostatique : l’urèthre membraneux ou sphinctérien qui traverse l’hiatus du releveur. Ces deux portions constituent l’urèthre postérieur, majoritairement pelvien.

La portion suivante de l’urèthre, plus longue constitue l’urèthre antérieur, englobé dans le tissu spongieux, capable de s’allonger lors de l’érection et divisé en

• Urèthre bulbaire, portion postérieure accolée à la membrane périnéale
• Urèthre pénien, localisé au sein de la verge (mobile) et se terminant par le méat uréthral externe à la pointe du gland, après une légère dilatation (fossette naviculaire)

Les sphincters uréthraux

Le système sphinctérien uréthral associe l’action

• d’un sphincter lisse (involontaire)
• d’un sphincter strié (volontaire)
• du muscle levator ani dans sa portion inférieure (sangle pubo-rectale et faisceaux pubo-uréthraux)

Le sphincter lisse forme un manchon cylindrique qui s’étend du col vésical à la région périnéale

Le sphincter strié dessine une anse ouverte postérieurement dont l’action consiste à collaber l’urèthre en le comprimant contre le plan postérieur. Cette sangle s’attache sur la face interne du levator ani à proximité d’un plan plus solide et fibreux qui occupe l’hiatus : le noyau fibreux central du périnée (NFCP). Le NFCP agit comme un billot sur lequel la sangle sphinctérienne striée collabe l’urèthre par compression antéro-postérieure (figure 10-24).

Le sphincter strié est plus efficace chez l’homme que chez la femme :

• Le muscle est plus développé chez l’homme, plus épais et s’étendant de la face antérieure de la prostate jusqu’au niveau périnéal
• Le plan postérieur est plus fragile chez la femme : la paroi vaginale s’interpose entre le NFCP et l’urèthre. Cette paroi est modifiée par les influences hormonales et les antécédents obstétricaux et constitue un point d’appui moins efficace
• Suite aux accouchements par voie basse, la sangle du levator ani est souvent affaiblie