Section 3

Description des segments du tube digestif.

Cavité orale.

La première partie du tube digestif est constituée par la cavité orale séparée des fosses nasales par le palais osseux et le palais mou constituant le plafond de la cavité orale.

• Son plancher est formé des muscles tendus entre la mandibule et l’os hyoïde et par les muscles constituant la langue.
• La cavité orale contient les arches dentaires supérieure et inférieure dessinées respectivement par l’os maxillaire et la mandibule.
• Son ouverture est délimitée par les lèvres supérieure et inférieure rejointes l’une à l’autre latéralement par la commissure labiale.
• Latéralement elle est délimitée par la face interne des joues constituées du muscle buccinateur et du muscle masséter. Les joues sont tapissées extérieurement d’épiderme et intérieurement du revêtement buccal.
• Un sillon en U ouvert en arrière sépare la face interne des lèvres et des joues des gencives recouvrant extérieurement les arcades dentaires : le vestibule. La face interne des arcades dentaires regardent le muscle lingual. On parlera de gencive vestibulaire et de gencive linguale.

La cavité orale est recouverte d’une muqueuse dite buccale formée d’un épithélium adapté aux importantes contraintes qu’il doit subir : abrasion par les aliments broyés par l’articulé dentaire, agression bactérienne ou mycotique. Cet épithélium résistant se retrouve aussi dans l’oro- et le laryngo-pharynx, l’oesophage et de l’anus. Dans le reste du tube digestif le recouvrement est de type monocellulaire sécrétant (mucus, enzymes…) et adapté aux fonctions de digestion enzymatique, d’absorption et de réabsorption aqueuse.

La langue (figure 9-15) est formée de muscles striés divisés en muscles

• Intrinsèques, fixés à la masse linguale
• Extrinsèques, fixés à l’os os hyoïde, l’os temporal (apophyse styloïde) et à la mandibule.

On lui décrit un dos et une racine qui s’insère à la mandibule et à l’os hyoïde. Elle est recouverte d’un épithélium « spécialisé » permettant la perception des sensations du goût (papilles filiformes, fungiformes ou circumvallées voir figure 8-65 chapitre 8 section 6). Les papilles circumvallées délimitent un V dont la pointe marque la direction de l’oesophage, séparant la langue en deux tiers antérieurs et un tiers postérieur. La partie la plus postérieure de la langue contient du tissu lymphoïde (tonsilles linguales voir figures 7-8 7-9 et 7-11 chapitre 7 section 2). La langue intervient dans la partie volontaire de la déglutition en projetant les aliments postérieurement vers la paroi de l’oropharynx. Elle participe également à la phonation.

Le palais (figure 9-15) est divisé en palais osseux ou dur et palais mou.

• Le palais osseux (cfr ostéologie) est formé des portions horizontales du maxillaire et du palatin, il constitue le plafond de la cavité orale et le plancher des fosses nasales
• Le palais mou est musculo-tendineux (voir figures 7-9 7-11 et 7-12, chapitre 7 section 2) portant dans sa partie médiane la luette (muscle uvulaire), et formé des muscles tenseur et élévateur du palais.

Vue de face, le fond de la cavité orale communique avec l’oropharynx par le gosier : la luette ou uvule est médiane, le voile du palais est soutenu par des arches latérales : l’arc palotoglosse et l’arc palatopharyngien entre lesquels se trouve du tissu lymphoïde (les tonsilles palatines ou amygdales) (voir figure 7-9 et 7-11, chapitre 7 section 2).

Les dents s’implantent sur les deux arches dentaires, supérieure (maxillaire) et inférieure (mandibule) (Figure 9-16). La dentition définitive comporte 32 dents réparties en 4 quadrants ou l’on retrouve au niveau de chaque quadrant, de devant-interne vers l’arrière-externe, 2 incisives, 1 canines, 2 prémolaires et 3 molaires. Les 4 faces d’une dent sont dites orale (ou linguale), vestibulaire, mésiale et distale. Chaque dent est numérotée en fonction de son quadrant (1 à 4) et de sa position d’avant en arrière) (1 à 8).(voir figures 2-37 et 2-41, chapitre 2 section 3)

Les glandes salivaires produisent la salive (600 à 800 ml/24h) qui humidifie les aliments en cours de broyage et débute la digestion enzymatique (amylase et lipase salivaire) (Figure 9-17). Ces glandes se distribuent en

• De multiples petites glandes salivaires disséminées sous la muqueuse buccale, en particulier au niveau du palais qui assurent une sécrétion salivaire continue permettant le lavage permanent des cavités digestives (bouche, pharynx et œsophage)
• Trois paires de glandes volumineuses reliées par des canaux excréteurs à la cavité buccale et dont les sécrétions sont activées lors de la phase prandiale : les parotides, les sublinguales et les sous mandibulaires.

Les glandes sous-mandibulaires sont situées sur le rebord postérieur du plancher de la bouche et se prolonge par un canal glandulaire qui vient s’ouvrir à la partie antérieure du plancher de la cavité buccale, le canal de Wharton. Les deux canaux de Wharton sont situés de part et d’autre d’un petit repli muqueux qui fixe la pointe de la langue et que l’on appelle le frein de la langue.

Les glandes sublinguales sont situées sous la muqueuse du plancher de la bouche et s’ouvrent par une multitude de petits canaux excréteurs directement dans le plancher de la bouche.

Les glandes parotides sont situées sous la peau de la partie postérieure de la joue, en regard de l’angle de la mandibule sur le muscle masséter, au devant du conduit auditif externe. Elles se prolongent par un canal excréteur (le canal de Sténon) qui traverse le muscle buccinateur pour venir s’ouvrir dans la cavité buccale, en regard de la deuxième molaire supérieure. La glande parotide dessine deux valves entre lesquelles passent les branches motrices terminales du nerf facial (commande des muscles faciaux de la mimique).

La cavité buccale est le siège de la mastication : les aliments sont broyés grâce à l’action des dents, augmentant ainsi leur surface de contact avec les différents enzymes qu’ils vont rencontrer dans leur parcours dans le tube digestif. Ils sont mélangés à la salive.

Le broyage des dents réalisé par les mouvements des articulés dentaires dépend des muscles actionnant les mâchoires : les masséters, muscles temporaux et ptérygoïdiens.

Lors de la déglutition, le bol alimentaire est chassé vers le toit de la cavité buccale et vers l’arrière par la langue, tandis que l’uvule se relève pour fermer la communication avec les fosses nasales. Dans le même temps interviennent la constriction du pharynx et la remontée du larynx avec la descente de l’épiglotte permettant d’éviter le passage des aliments dans les voies respiratoires supérieures. Le carrefour aérodigestif est d’autre part protégé par un anneau de tissu lymphoïde formé par les tonsilles tubaires, les tonsilles pharyngiennes (les adénoïdes), tonsilles palatines (amygdales) et les tonsilles linguales (anneau de Waldeyer, voir chapitre 7 section 2).

Le pharynx

Le pharynx est une structure anatomique commune aux systèmes digestif et respiratoire. Il a été étudié́ au niveau de l’appareil respiratoire (voir chapitre 7 section 2). Le laryngo-pharynx se continue par l’oesophage propre au tube digestif.

L’oesophage

L’oesophage est un conduit musculaire le plus étroit du tube digestif si l’on excepte l’appendice. Il s’étend approximativement sur 25 cm de la fin du pharyngo-larynx au niveau du cartilage cricoïde, en regard de la 6e vertèbre cervicale jusqu’au niveau de l’estomac. L’oesophage a un parcours cervical, thoracique, et enfin abdominal (Figure 9-18).

• L’oesophage cervical est court, situé en arrière de la trachée entre les axes vasculaires du cou (carotides et jugulaires internes) et au devant des corps vertébraux.
• L’œsophage thoracique occupe la portion postérieure du médiastin supérieur puis du médiastin inférieur. Il est longé sur son bord gauche par l’aorte thoracique descendante qui progressivement se met en position postérieure par rapport à lui avant que ces deux éléments ne traversent le muscle diaphragme : l’œsophage au travers de la portion musculaire du diaphragme (dite crurale), légèrement à gauche en regard de la 10^ème vertèbre thoracique (hiatus oesophagien entouré de fibres musculaires venant du pilier droit du diaphragme) et l’aorte médiane, entre les deux piliers en regard de la 12^ème vertèbre thoracique. Dans son trajet au sein du médiastin postérieur, l’œsophage répond à la face postérieure du cœur soit l’oreillette gauche.
• L’œsophage abdominal est court et se connecte à l’estomac au niveau du cardia. Sa face antérieure est tapissée d’un peu de péritoine, le reste de son poutour de tissu adventiciel comme l’œsophage thoracique et cervical. L’œsophage abdominal est considéré comme rétropéritonéal.

Le revêtement interne de l’oesophage est adapté aux risques d’abrasion par le passage des aliments en provenance de la cavité orale. Les couches musculaires sont particulièrement développées. Dans le 1/3 supérieur, les deux couches circulaire interne et longitudinale externe font suite aux couches musculaires du constricteur inférieur du pharynx et sont de nature striée. Progressivement vers le bas œsophage les couches musculaires deviennent lisses.

Les fibres musculaires oesophagiennes constituent deux sphincters fonctionnels : un supérieur en regard de C6 (SOS) et un sphincter oesophagien inférieur (SOI). La continence oesophago-gastrique qui évite le reflux du contenu gastrique vers l’œsophage dépend d’un « complexe sphinctérien » dont le sphincter inférieur n’assume qu’un rôle partiel (cfr description de l’estomac). L’oesophage est essentiellement un lieu de passage des aliments de la cavité buccale vers l’estomac.

L’estomac

L’estomac est un organe « réservoir » considéré comme intrapéritonéal et relié aux parois par des mésos : antérieurement le petit épiploon le relie à la face inférieure du foie et postérieurement, le grand épiploon le relie à la paroi dorsale. L’estomac dessine une poche en forme de cornemuse de 1,5 l de capacité, localisée sous la coupole diaphragmatique gauche et légèrement inclinée : son extrémité supérieure (fundus ou poche à air, en orthostatisme, l’air s’y accumule) est plus postérieure que son extrémité inférieure (antre et pylore). Ainsi, vu de profil, le grand axe de l’estomac est incliné de haut en bas et d’arrière en avant. Il dessine deux courbures parallèles à concavité interne, la petite courbure interne (présentant l’incisure angulaire) et la grande courbure externe. On distingue plusieurs portions au niveau de l’estomac, le fundus en haut, le corps, l’antre-pylorique, le canal pylorique et le pylore. Il reçoit l’œsophage à la jonction du funds et du corps gastrique (cardia). Le pylore est une zone sphinctérienne où les fibres musculaires lisses de la paroi de l’estomac sont capables d’obturer complètement le passage vers le duodénum : lorsque le pylore s’ouvre, une portion seulement du contenu gastrique pénètre dans le duodénum (rôle de fragmentation du bol alimentaire). L’orifice supérieur de l’estomac, relié à l’oesophage, est situé au niveau du cardia (Figure 9-19).

Fonctionnellement l’estomac assure plusieurs rôles essentiels :

• Une digestion protéique en milieu acide suite aux sécrétions d’HCL et d’enzymes de la paroi gastrique (elle même protégée de l’auto-digestion par une imortante sécrétion muqueuse)
• Une facilitation de l’absorption du fer
• Une sécrétion d’un facteur permettant en aval l’absorption de la vitamine B12
• Une libération progressive du bol alimentaire vers l’aval (rôle de réservoir et de fragmentation)

Au niveau de la jonction gastro-oesophagienne (cardia) 3 mécanismes vont éviter que le contenu acide ne reflue vers l’œsophage au risque de léser sa paroi, en particulier lorsque la pression intraabdominale augmente comme lors de l’inspiration (descente du diaphragme), ils constituent le complexe sphinctérien oesophago-gastrique:

• Le sphincter œsophagien inférieur (SOI) correspond à une zone de la circulaire interne de l’œsophage difficilement dissociable du reste du muscle mais capable d’un tonus de fermeture de la lumière œsophagienne
• Les fibres gastriques obliques (dites en écharpe) dessine l’angulation caractéristique de la jonction gastro-œsophagienne (angle de His). Ce dispositif réalise un système de clapet qui obture la communication avec l’œsophage lorsque la pression intra gastrique augmente. Cela se produit lors de l’inspiration par la descente diaphragmatique comprimant le contenu abdominal.
• L’œsophage traverse le diaphragme par l’hiatus œsophagien (niveau T10) renforcé par des fibres musculaires provenant du pilier droit du diaphragme. Lors de la contraction inspiratoire du diaphragme, l’œsophage est obturé par l’anneau musculaire diaphragmatique.

La disposition de la jonction gastro-oesophagienne explique la position latérale gauche de sécurité préconisée en situation aigüe : en décubitus latéral gauche, la jonction se trouve en dessous de l’œsophage permettant de minimiser le reflux et l’inhalation lors des vomissements.

Intestin grêle

L’intestin grêle constitue un tube de 6,5 m de long chez un adulte vivant de 3 cm de diamètre interne et 4 cm de diamètre externe. Lorsque la musculature est relâchée (lors du décès), la longueur peut paraître beaucoup plus importante. L’intestin grêle présente une surface lisse régulière longitudinalement striée (relief de la couche musculaire longitudinale externe).

La surface interne de l’intestin grêle présente des replis circulaires, les valvules conniventes, qui participent à l’augmentation de la surface de contact entre la parois intestinale et son contenu. L’aspect de la muqueuse est granité suite à la présence des villosités microscopiques et à des amas de tissus lymphoïdes dans la sous muqueuse. Vers la fin de l’intestin grêle, ces amas fusionnent pour former des plaques, les plaques de Peyer.

L’intestin grêle est embryologiquement considéré comme intra péritonéal mais les vingt à vingt-cinq premiers centimètres s’accolent à la paroi postérieure et constituent le duodénum (duodenum digitorum en latin ou douze doigts de long) considéré comme extra péritonéal, excepté dans ses premiers centimètres (bulbe duodénal).

Le duodénum décrit un cadre (« C » à ouverture interne) encerclant la glande pancréatique en son sein, on distingue

• Le premier duodénum ou D1 horizontal, prolongeant le pylore par le bulbe duodenal
• Le deuxième duodénum, ou D2, vertical, qui reçoit les sécrétions pancréatiques et hépatiques dans son bord interne par les papilles (ou caroncules) mineure et majeure
• Le troisième duodénum ou D3 horizontal
• Le quatrième duodénum ou D4, ascendant qui dessine une angulation (angle duodénojéjunal de Treitz) avec la suite du grêle, le jéjunum.

Ensuite l’intestin grêle devient beaucoup plus mobile dans le sac péritonéal, suspendu à son méso appelé le mésentère et se termine dans le gros intestin (caecum). Il occupe la région centrale de l’abdomen, au pourtour de l’ombilic (région périombilicale) et dessine des courbes multiples, les anses intestinales.

Les deux premiers cinquièmes de cette dernière portion constituent le jéjunum, les trois derniers cinquièmes l’iléon. De l’angle de Treitz vers le caecum, les valvules conniventes deviennent moins nombreuses, la confluence des amas lymphoïdes amène la formation des plaques de Peyer au niveau de l’iléon et les arcades anastomotiques vasculaires deviennent multiples (cfr section 5)

Fonctionnellement, la digestion est poursuivie au niveau duodéno-jéjunal avec l’apport des sécrétions hépatiques et pancréatiques (bile, HCO3-, enzymes pancréatiques et intestinales) et l’absorption des lipides, glucides, acides aminés et vitamines est réalisée au niveau jéjuno-iléal en particulier de la vit B12 dans la fin de l’iléon.

Une très grande quantité de liquide (eau, ion, sodium et chlore) est sécrétée dans l’intestin grêle et sera réabsorbée dans la partie grêle terminale mais surtout au niveau du gros intestin.

Gros intestin

Le gros intestin mesure 1m50 et un diamètre interne de presque 5 cm, il s’étend de la jonction iléo-caecale à l’anus. Le gros intestin présente une succession de plis transversaux incomplets qui dessinent les haustrations coliques et les plis rectaux. Il se divise en :

• Caecum
• Colon ascendant
• Colon transverse
• Colon descendant
• Colon sigmoïde
• Rectum
• Canal anal et anus.

Du caecum au colon sigmoïde, la couche musculaire longitudinale externe se condense en trois bandelettes distinctes les tænias coli. Vu de face, le colon dessine un cadre entourant les anses grêles. Le gros intestin, va poursuivre la transformation des résidus de la digestion par l’action des bactéries qu’il abrite et par un processus de réabsorption aqueuse. Les selles ou fèces s’accumulent dans le colon descendant et le sigmoïde. Lors du mécanisme de défécation, elles seront transportées dans le rectum capable de les exonérer par le canal anal.

Le caecum long de 6 cm, borgne, reçoit l’iléon sur son bord supéro interne au niveau de la valve iléo-caecale. Cette valve autorise par le mouvement péristaltique le transfert du chyme de l’intestin grêle vers le colon et empêche le passage du contenu colique vers le grêle. Ainsi, si le colon est après la naissance rapidement colonisé par des bactéries, le contenu de l’intestin grêle est considéré comme stérile (le passage gastrique stérilise les aliments (HCL)). Dans le fond du caecum s’implante la base de l’appendice vermiculaire ou appendice, riche en cellules lymphoïdes. Les 3 tænias coliques convergent sur la base appendiculaire. Le caecum, tapissé sur toute sa circonférence de péritoine viscéral, est considéré comme intrapéritonéal.

Le colon ascendant fait suite au caecum et s’est accolé à la paroi postérieure (fosse iliaque et flanc droit), il est donc considéré comme rétropéritonéal. Sous le foie et la vésicule biliaire, il dessine une angulation (angle droit ou hépatique du colon) pour se poursuivre par le colon transverse.

Le colon transverse garde une fixation par un méso, le mésocolon transverse, qui étend sa racine de droite à gauche sur D2 et la glande pancréatique. Il se termine par une angulation à gauche, sous la rate (angle gauche ou splénique du colon). Dans son trajet transversal il décrit une courbe à concavité supérieure.

Le colon descendant, rétropéritonéal, débute à l’angle gauche et descend dans le flanc gauche vers la fosse iliaque gauche.

Le colon sigmoïde, dernière partie du colon, débute en fosse iliaque gauche pour aboutir face à la deuxième ou troisième pièce sacrée, au rectum. Le sigmoïde est considéré comme intrapéritonéal, relie à la paroi postérieure par le mésocolon sigmoïde dont la racine trace une angulation sous la bifurcation aortique. Le sigmoïde dessine une boucle parfois importante qui repose sur les organes pelviens, vessie et utérus chez la femme (Figure 9-23)

Le rectum descend dans le pelvis en regard du tobogan formé par la concavité sacrée. D’abord rétropéritonéal, il devient sous péritonéal pour atteindre l’hiatus du muscle levator ani (diaphragme pelvien). La musculaire longitudinale externe, épaisse, se répartit sur toute sa circonférence (absence de taenias). Le rectum présente une zone plus large, l’ampoule rectale.

Le canal anal correspond au passage dans l’hiatus musculaire. Le levator ani se présente comme une sangle ouverte en avant qui attire en avant et en haut le segment digestif. Ainsi, le rectum et le canal anal dessinent un angle ouvert en arrière fermant la lumière intestinale d’autant qu’en périphérie s’organisent, de façon circulaire complète, les sphincters du rectum (1 sphincter lisse et 3 striés). Le canal anal s’abouche dans le périnée postérieur au niveau de l’anus.