Section 2 : Hanche et membre inférieur

Régions et repères de la hanche et du membre inférieur.

Plusieurs repères osseux ou tendineux palpables sous la peau sont utilisés :

• Relief de l’os coxal : épine iliaque antéro-supérieure, crête iliaque, pubis, ischion et ligament inguinal
• Os fémoral : grand trochanter, épicondyles
• Patella et ligament patellaire
• Tibia : tubérosité tibiale antérieure, crête tibiale et malléole médiale
• Fibula : tête et malléole latérale
• Calcanéum : tubérosité (insertion du tendon calcanéen (tendon d’Achille))
• Métatarsien : base du cinquième, tête du premier
• Aponévrose plantaire

Des lignes théoriques délimitent des régions

• antérieures
  • région fémorale antérieure séparée par le relief des muscles sartorius et long adducteur en
  • trigone fémoral
  • région quadricipitale
  • région antérieure du genou
  • région crurale antérieure
  • région talo-crurale antérieure
  • dos du pied
• postérieures
  • région glutéale
  • région fémorale postérieure
  • région postérieure du genou (creux poplité)
  • région crurale postérieure
  • région talo-crurale postérieure
  • région calcanéenne (talon)
  • plante du pied

Organisation interne de la hanche et du membre inférieur.

Autour des éléments osseux (os coxal, sacrum et os du membre inférieur), les muscles décrits (voir figures 5-85, 88, 99, 100, 101, 102 et 103) dessinent les trajets neuro-vasculaires du membre inférieur :

• Le membre inférieur reçoit sa vascularisation en partie des vaisseaux glutéaux et de l’artère obturatrice issus de l’iliaque interne et principalement de l’artère fémorale issue de l’artère iliaque externe.
  • L’artère fémorale débute après le passage de l’axe ilio-fémoral sous le ligament inguinal (palpation du pouls fémoral) court au-devant du grand adducteur qu’elle traverse pour devenir artère poplitée (face postérieure du genou). Elle donne plusieurs collatérales dont l’artère fémorale profonde (artère profonde de la cuisse) qui donnera des perforantes postérieures réalisant des cercles anastomotiques avec le réseau glutéal.
  • L’artère poplitée palpable au centre du creux poplité, se termine en artère tibiale antérieure qui se dirige dans la loge antérieure de la jambe et en artère tibiale postérieure
  • L’artère tibiale antérieure court au devant de la membrane interosseuse pour rejoindre le dos du pied où elle est palpable.
  • L’artère tibiale postérieure court profondément et donne l’artère fibulaire qui descend latéralement vers la malléole latérale. Elle rejoint la région rétro-malléolaire médiale où elle est palpable pour se diviser en artères plantaires médiale et latérale.
  • La circulation veineuse comporte un réseau profond et un réseau superficiel. Le réseau profond est parallèle au réseau artériel et comporte , pour les axes vasculaires de petit calibre, deux ou trois veines pour une artère.
  • Entre la couche cutanée et les fascias profonds, on retrouve un fascia superficiel essentiellement adipeux où court le réseau superficiel veineux (voir figure 6-44) qui communique tout au long de son parcours avec le réseau profond via des veines perforantes valvulées. Le réseau superficiel naît à la face dorsale du pied en formant une anse dont les deux extrémités vont rejoindre au niveau de la cheville, la face dorsale de la jambe :
  • Latéralement, la petite veine saphène passe en arrière de la malléole latérale pour rejoindre la face dorsale de la jambe et se jeter dans le réseau profond au niveau poplité. A partir de ce niveau, le réseau veineux profond constitué en amont de veines satellites donne une veine unique parallèle au réseau artériel.
  • Médialement, la grande veine saphène passe au-devant de la malléole médiale pour courir ensuite sur la face médiale de la jambe puis de la cuisse et rejoindre le triangle fémoral où elle dessine une crosse en se jetant dans la veine fémorale.
• L’innervation du membre inférieur dépend (voir figure 8-42)
  • du plexus lombaire formé à partir des rameaux ventraux des nerfs spinaux de L1 à L5
  • du plexus sacro-coccygien formé à partir des rameaux ventraux des nerfs spinaux S1à S5 et cox.
    • Le plexus lombaire est issu de la région lombaire, il s’organise ventralement aux muscles carré des lombes et iliaque, au pourtour du muscle psoas. Les nerfs issus de ce plexus et destinés au membre inférieur quittent la région lombaire en passant sous le ligament inguinal ou passent par le pelvis (nerf obturateur > canal obturateur et tronc lombo sacré)
    • Le plexus sacro-coccygien se forme sur la face ventrale du muscle piriforme, ses branches à destination du membre inférieur (nerf sciatique) et du périnée quittent le pelvis par le grand foramen sciatique.
    • Au niveau ventral de la cuisse, les nerfs (plexus lombaire) suivent le plan de l’axe vasculaire dans la loge antérieure. Au niveau dorsal de la cuisse, le nerf sciatique (plexus sacro-coccygien) court dans la loge postérieure entre les muscles ischio-jambiers pour atteindre la région poplitée puis assurer l’innervation de la jambe et du pied. Le nerf obturateur atteint la loge musculaire postérieure, partie médiale, par le canal obturateur au sein du trou obturé de l’os coxal.

Les muscles de la hanche et du membre inférieur sont entourés d’un fascia profond. Au nveau du bassin, ce fascia s’insère sur les crêtes iliaques, le ligament inguinal, le pubis et les branches ischio-pubiennes, réalisant pour chaque membre inférieur deux manchons aponévrotiques séparés par les espaces fasciaux du périnée sans communiquer avec eux. Les espaces sous fasciaux du périnée sont par contre, antérieurement, en continuité avec ceux de l’abdomen. Au niveau de la cuisse (figure 14-9), le fascia profond est épais et constitue le fascia lata, renforcé par une bandelette aponévrotique latérale (tractus ilio-tibial) tendue par un muscle inséré sur l’épine iliaque antéro-supérieure (tenseur du fascia lata compris dans l’enveloppe fasciale). Ce fascia comporte également en son sein le muscle sartorius. Au niveau de la région glutéale, le fascia lata est en continuité avec le fascia glutéal. Distalement, le fascia lata se fixe sur la patella, les condyles du tibia et envoie des septums vers l’os fémoral, l’un médial, l’autre latéral séparant la cuisse en loges (figure 14-10)

• antérieure, comportant le muscle quadriceps, et à laquelle est accolée une loge pour le muscle sartorius
• postérieure comportant les muscles médiaux (adducteurs, pectiné, gracile et obturateur externe) et les muscles postérieurs (ischio-jambiers)

Au niveau de la jambe, le fascia crural prolonge les insertions caudales du fascia lata (et postérieurement le fascia poplité) et descend vers deux épaississements au niveau du cou du pied, les retinaculums des extenseurs et des fléchisseurs. Le fascia crural adhère au périoste de la face tibiale antérieure. Avec la membrane interosseuse, il divise la jambe en loges

• antérieure comportant des muscles extenseurs des orteils et fléchisseur du pied
• latérale comportant des muscles extenseurs et éverseurs du pied
• postérieure divisée en plans
  • superficiel comportant le triceps sural et le plantaire, fléchisseurs de la jambe et extenseurs du pied
  • profond comportant des muscles inverseurs et extenseurs du pied ainsi que des muscles fléchisseurs des orteils (commun et de l’hallux)

L’organisation interne du pied et des orteils est complexe de par les insertions musculaires, tendineuses et osseuses qu’elle comporte. Au niveau des malléoles et du dos du pied, les retinaculums organisent les passages des tendons à destinations digitales combinés avec ceux des nerfs et vaisseaux.