Les poumons

Les deux poumons chez l’homme occupent la majorité de l’espace de la cage thoracique (figure 7-18).

Le poumon a la forme d’une pyramide,

• la base, appelée base pulmonaire, répond au diaphragme et est concave en bas.
• la face interne ou médiastinale, légèrement concave en dedans, est pénétrée par les conduits aériens et vasculaires au niveau du hile pulmonaire ;
• les faces latérales ou costales, antérieures et postérieures répondent à la paroi de la cage thoracique ;
• la pointe de la pyramide, apex ou dôme pulmonaire, dépasse le plan de la première côte.

Le cœur occupe le médiastin inférieur et son bord gauche dépasse du rebord sternal gauche, dessinant l’incisure cardiaque. Il en résulte que le poumon gauche présente un volume inférieur au droit.

Formés de multiples logettes aérées (les alvéoles pulmonaires), les poumons constituent des parenchymes dépressibles présentant les empreintes des parois et des viscères en contact. Le parenchyme pulmonaire est délimité par le feuillet viscéral de la plèvre qui se réfléchit au niveau du hile vers la paroi pour devenir feuillet pariétal. Chaque poumon est divisé en lobes qui possèdent leur revêtement propre de plèvre viscérale. La plèvre viscérale en s’insinuant entre les lobes constitue les scissures pulmonaires.

• Le poumon droit est subdivisé en trois lobes (supérieur, moyen et inférieur) par deux scissures, la grande scissure, dite oblique, et la petite scissure, dite horizontale.
• Le poumon gauche est subdivisé en deux lobes, supérieur et inférieur, séparés par une scissure oblique.

Chaque lobe est subdivisé en segments séparés par une cloison fibreuse et non pare une scissure tapissée de plèvre. Extérieurement, seule la division en lobes est apparente. Chaque segment pulmonaire reçoit un conduit aérien artériel et veineux propre constituant ainsi des unités identifiables radiologiquement ou chirurgicalement.

La subdivision segmentaire est quelque peu différente du côté droit contrairement au côté gauche, le décompte des segments est identique des deux côtés (dix segments) mais certains segments gauches sont moins développés (figure 7-20).

A l’échelon microscopique, les bronchioles ne présentent plus de cartilage et donnent par division les bronchioles lobulaires qui ventilent la plus petite unité anatomique, le lobule pulmonaire comportant plusieurs unités fonctionnelles, ou acinus, dépendant d’une même bronchiole terminale. Au sein du lobule, les branches de l’artère pulmonaire suivent le conduit aérien (bronchioles lobulaires, terminales et respiratoires puis conduits alvéolaires) pour atteindre la paroi des alvéoles et leur plexus capillaire. Le réseau veineux issu de ces capillaires rejoint l’entrée du lobule par les septums périphériques (veines périlobulaires). La paroi alvéolaire est fine, favorisant ainsi les échanges gazeux entre le sang et l’air alvéolaire au travers de leurs épithéliums respectifs (endothélium et pneumocytes) et de leur membrane basale. Le tissu interstitiel est riche en fibres élastiques qui, avec la tension superficielle alvéolaire, assure force de rappel élastique du tissu pulmonaire. La tension superficielle résulte du contact de l’air alvéolaire et du film liquidien tapissant la paroi alvéolaire. Cette tension est réduite par le surfactant secrété par le revêtement alvéolaire (pneumocytes), sans lequel l’expansion pulmonaire inspiratoire est compromise (figure 7-21).

Les plèvres et les cavités pleurales

Les poumons se sont développés dans le système cavitaire antérieur. Chaque poumon est entouré d’un espace quasi virtuel, la cavité pleurale. La cavité pleurale se définit comme l’espace compris entre les deux feuillets issus du système cavitaire antérieur :

• la séreuse ou plèvre viscérale adhère au poumon ;
• la séreuse ou plèvre pariétale adhère à la paroi (costale, médiastinale et diaphragmatique) ;
• la cavité pleurale contient un fin film liquidien qui permet le glissement des plèvres pariétales et viscérales entre elles autorisant le mouvement du poumon par rapport aux parois thoraciques ;
• les plèvres sont en continuité au niveau des hiles pulmonaires (zone de réflexion) où elles dessinent les ligaments pulmonaires gauche et droit.

Le poumon épouse de façon incomplète la forme de la cavité pleurale plus étendue au niveau de la partie basale de la cage thoracique. À ce niveau, le poumon présente un bord relativement mousse, tandis que la cavité pleurale décrit un angle beaucoup plus aigu, s’étendant plus bas que le bord du poumon en dessinant les récessus costo-diaphragmatiques (cul-de-sac). Chaque cavité pleurale (droite et gauche) est indépendante et fermée (pas de communication directe ou indirecte avec l’extérieur). En situation pathologique, du liquide (épanchement, sang) peut s’accumuler dans la cavité pleurale, constituant un épanchement pleural qui se localisera préférentiellement dans ces récessus, en position déclive. Aucun système ligamentaire ne fixe le poumon à la paroi excepté au niveau du hile.