Au terme du chapitre 13, le lecteur pourra

1. Maîtriser les grands principes qui régissent les rapports des structures anatomiques de la tête, du cou et du tronc
2. Intégrer les notions systématiques vues dans la partie 2 pour établir les relations entre systèmes
3. Connaître les principaux repères de l’enveloppe cutanée et les projections viscérales associées
4. Interpréter des coupes simples au niveau de la tête, du cou et du tronc

Introduction.

En guise d’introduction, quelques grands principes de l’organisation spatiale des différents systèmes anatomique au sein de la tête, du cou et du tronc, sont proposés avant d’aborder les rapports entre ces différents systèmes.

Ces principes découlent de la construction progressive déjà évoquée (voir chapitre 4):

• Mise en place de la charpente osseuse
• Délimitation des régions par les frontières musculo-aponévrotique
• Positionnement des trajets de l’innervation et de la vascularisation
• Mise en place des principaux viscères

Tête

La boîte crânienne est subdivisée à sa base en fosses antérieure, moyenne et postérieure répondant aux subdivisions de l’encéphale. La base du crâne réalise la jonction avec le massif facial ou se localise le passage commun des voies respiratoires et digestives (pharynx). Cette région complexe abrite (voir figures 4-4 et 5):

• les éléments sensoriels assurant l’olfaction, la vision, l’audition et la gustation
• les éléments participant à l’équilibre (oreille interne)

Région cervicale

Le cou connecte la tête (boîte crânienne et massif facial) au tronc divisé en thorax, abdomen, pelvis et périnée. Au niveau cervical, l’axe rachidien est quasi central. L’enveloppe musculaire, complétée par des aponévroses superficielles et profondes, est symétrique de part et d’autre du plan médian mais asymétriquement développée d’arrière en avant : masse musculaire importante de la nuque et couches musculaires fines antéro-latérales (figure 13-1).

Au niveau C5, C6, le corps vertébral occupe plus du 1/3 de la largeur de la coupe (figure 13-2).

Le contenu viscéral se localise antérieurement au-devant du rachis, entre les axes vasculaires :

• Au centre, d’avant en arrière : thyroïde, conduit aérien et conduit digestif
• Latéralement : axe carotidien bordé latéralement et antérieurement (portion basse du cou) par les conduits veineux (jugulaire interne)

Tronc

Les grandes subdivisions du tronc ont été décrites : thorax, abdomen, pelvis vrai, médiastin, espace extra-péritonéal (voir figures 4-13, 4-15, 4-16).

La structure de ces régions présente différentes caractéristiques:

• Tout comme le cou, le tronc présente une enveloppe osseuse et musculaire délimitée en superficie et en profondeur par des fascias. Cette enveloppe dessine une structure symétrique de part et d’autre du plan médian. La symétrie de cette enveloppe donne une image en miroir des parois sur les coupes transversales, frontales et latérales (voir figures 2-32 et 4-8) de part et d’autre de l’axe antéro-postérieur et vertical (pour la coupe frontale) (figure 13-3).

• • Au sein de cette enveloppe on retrouve postérieurement et médialement l’axe rachidien dont émergent les nerfs spinaux donnant l’innervation somatique de l’enveloppe distribuée elle aussi suivant la même symétrie (voir figure 13-8).
  • Centralement se localisent les éléments viscéraux sans montrer de symétrie gauche / droite comme on l’observe au niveau cervical.
  • Au niveau thoracique et abdomino-pelvien, le contenu viscéral s’organise avec les divisions du système cavitaire antérieur dont sont issues les cavités (voir figure 6-9)
    • Pleurales
    • Péricardique
    • Péritonéale
• Le thorax se divise en sacs pleuraux gauche et droit entourant le médiastin, central. Le médiastin se divise en portions
  • Supérieure présentant en avant les conduits veineux et en arrière la gerbe aortique encadrant les voies aéro-digestives, le tout reposant sur la paroi costo-rachidienne postérieure
  • Inférieure, divisée en médiastins
    • antérieur (thymus et ses résidus)
    • moyen (sac péricardique)
    • postérieur (œsophage, aorte descendante, structures prévertébrales)
  • La rapport spatiaux de ces structures se compliquent par le trajet de l’aorte qui, issue du sac péricardique, dessine une crosse à l’origine des troncs à destination cervico-brachiale, surplombant l’artère pulmonaire gauche et la bronche souche gauche pour terminer sa course contre le plan vertébral thoracique après avoir contourné le bord gauche de l’œsophage (figure 13-4).

• Au niveau abdominal, entre la paroi postérieure et le système cavitaire antérieure (cavité péritonéale) se localise l’espace rétropéritonéal (figure 13-5) qui abrite:
  • l’aorte et ses branches
    • latérales et postérieures, symétriques
    • antérieures, asymétriques
  • les conduits veineux latéralisés à droite
  • le système urinaire dans les fosses lombaires (voir aussi figure 13-11)
• La majeure partie du système digestif occupe le sac péritonéal. Sa disposition spatiale avec ses attaches (mésos), s’explique par sa formation embryologique complexe.

• Au niveau pelvi-périnéal, le fond du sac péritonéal s’écarte du plancher dessiné par le muscle levator ani pour créer l’espace pelvien sous péritonéal ou endopelvien (portion inférieure de l’espace extrapéritonéal). Provenant des parois latérales, la vascularisation destinées aux viscères centraux traverse et cloisonne cet espace endopelvien. L’hiatus du muscle levator ani en forme de sangle ouverte en avant laisse passage d’avant en arrière aux systèmes urinaire, génital et digestif, on observe :
  • chez la femme des compartiments antérieur (vessie), moyen (vagin) et postérieur (rectum)
  • chez l’homme des compartiments antérieur (vessie / prostate) et postérieur (rectum)
• L’espace endopelvien est traversé d’arrière en avant, de haut en bas et de dehors en dedans par les deux uretères qui atteignent la base vésicale.

• Latéralement et antérieurement, le sac péritonéal est proche de la paroi, l’espace extrapéritonéal latéro-antérieur est donc fortement réduit.
• Au niveau périnéal, on distingue deux espaces triangulaires (Voir figure 10-17)
  • Un postérieur comportant l’orifice digestif (anus)
  • L’autre antérieur, divisé par la membrane périnéale en une portion profonde et une superficielle. On y retrouve l’émergence des systèmes urinaires et génitaux entourés des structures érectiles.
• La vascularisation du tronc dépend de l’aorte, médiane, puis des artères iliaques latéralisées. Le plan vasculaire repose sur la face interne de l’enveloppe musculo-aponévrotique pour se distribuer (voir figures 6-36 et 6-37)
  • Dans la paroi
  • Vers les viscères
• Si l’innervation somatique se distribue symétriquement au niveau du tronc, l’innervation autonome se distribue suivant un mode essentiellement asymétrique.
  • L’innervation OS est issue des segments médullaires T1 à L1/L2, et passe par la chaîne ganglionnaire latéro-vertébrale pour ensuite
    • Se répartir symétriquement sur l’enveloppe du tronc et des membres via le trajet des nerfs somatiques
    • Rejoindre les viscères en suivant les axes de leur irrigation artérielle
  • L’innervation PS est issue des centres
    • Crâniens et rejoint les viscères cibles par l’intermédiaire des nerfs crâniens, le nerf vague (X) droit assurant la majeure partie de l’innervation abdomino-pelvienne suivant un mode asymétrique
    • Médullaires sacrés (S2, 3 et 4) et rejoint les organes cibles via des plexus viscéraux

• La limite entre les grandes régions du tronc est dessinée par des muscles concaves ou convexes, le diaphragme respiratoire ou le diaphragme pelvien (levator ani). Ainsi, le haut abdomen s’emboite dans la région thoracique et le pelvis est entouré du périnée tel un œuf dans son coquetier. Cette disposition complique l’analyse des coupes mais surtout explique les relations possibles entre des organes thoraciques et abdominaux, pelviens et périnéaux (figures 13-9 et 13-10).

• En coupes transversales, le thorax et l’abdomen présentent des dispositions spécifiques (figure 13-11):
  • Le corps vertébral thoracique occupe moins d’un sixième de la largeur de la coupe (proportion L6/P4) alors qu’il occupe presque 1 cinquième de la coupe au niveau abdominal (proportion L5/P4)
  • De part la lordose lombaire, le corps de la vertèbre lombaire atteint le centre de la coupe, donnant de part et d’autre une excavation plus prononcée qu’au niveau thoracique : les fosses lombaires ou se logent les deux reins. Tout naturellement, le sinus du rein regarde ainsi en avant et en dedans vers les axes vasculaires médians (aorte et VCI) dessinant l’axe transversal du rein et de son pédicule vasculaire.

Ce chapitre propose d’illustrer plus précisément ces grands concepts topographiques par des coupes sériées simplifiées présentées après un bref aperçu des régions et repères projetés sur l’enveloppe cutanée, tels qu’ils sont régulièrement évoqués en clinique.

Le chapitre 13 se divise ainsi en deux sections :

Aperçu topographique de la boîte crânienne, du massif facial et de la région cervicale

Aperçu topographique du tronc : thorax, abdomen, pelvis et périnée